名医简介
周次清（1925〜），山东中医学院教授。初期多实，重在治肝
高血压病初期，多数为精神刺激、情志抑郁而诱发。因精神抑郁不舒，肝失疏泄，便可导致肝气郁结，肝火上炎，肝阳上亢，甚至肝风内动。整个病理变化过程，以实为主，病位在肝，均以头痛、眩晕为主症。临证宜分别采用疏肝、清肝、凉肝之法。
1.疏肝法适用于初期不稳定型高血压患者。仅表现为头痛头晕，胸闷胁痛，精神不振，血压变化与情绪波动密切相关，舌苔薄白，脉沉弦。治宜疏肝理气，佐以活血解郁。方选柴胡疏肝散。方中柴胡、薄荷疏肝解郁，枳壳、香附理气解郁，当归、芍药活血解郁，甘草缓肝调中。关于柴胡的应用，老师认为，小量升清，大量清解，中量疏肝，故用治高血压，以中量为宜。
2.清肝法肝郁日久化火，或肝阳疏泄太过导致木火内生，均可出现头痛头胀，眩晕，心烦口苦，胸胁胀满，多梦易惊，小便黄赤，大便秘结，舌红苔薄黄，脉弦数。治宜清肝泻火，方选清肝降压汤（老师自拟方：柴胡、菊花、钩藤、黄芩、丹皮、栀子、香附、青木香、佛手）。方中柴胡、香附疏肝解郁，丹皮、栀子、黄芩清肝泻火，菊花、钩藤平肝清热，青木香有降压之功，佛手理气和胃，共奏清肝降压之功。多梦易惊者加炒枣仁、夜交藤；手足发胀者加泽泻；便秘者加大黄；面红目赤，急躁易怒者加龙胆草、黄连。验之临床疗效甚佳。
3.凉肝法因肝阳过亢，往往可导致化火生风，主要表现为剧烈头痛，眩晕肢麻，颈项强硬，烦躁不安，手足抽搐，舌红苔黄，脉弦数等肝经风火上动的症状，甚则出现突然昏倒，肢体偏瘫，痰涎壅盛的中风证。治宜凉肝熄风，首选羚角钩藤汤。方中羚羊角、钩藤、菊花、桑叶凉肝熄风，生地、白芍、甘草益阴凉血，贝母、竹茹、茯神豁痰通络，宁心安神。若兼见视物模糊，筋惕肉网等肝肾阴虚症状，则改用镇肝熄风汤。
中期多虚实并见治宜肝肾兼顾
高血压病发展至中期，常可出现本虚标实，阴虚阳亢的病理变化。有的始于肝阳有余，进而损及肝肾之阴，也有的先由肝肾阴亏发展至阴虚不能敛阳，阳动风生，最终导致虚实并见，阴亏阳浮的病理结局。在辨治中，老师根据其病因、病理的不同及肝肾受病的侧重，灵活运用滋阴潜阳与育阴摄纳、敛阳熄风两法，多能获得良效。
1.滋阴潜阳法在病变过程中，肝阳上亢与肝肾阴虚的程度不同，其临床表现亦各不相同。一般来讲，偏于阳亢者，多由肝郁化火而来，症状以头胀头痛，面红目赤，烦躁易怒，舌苔黄燥，脉弦数为主，其病变重心在肝；偏于阴虚者多由肾虚发展而来，症状以腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，舌红少苔，脉细数为主，其病变重心在肾。临证中，老师特别注意根据阴虚与阳亢的轻重主次，灵活应用。
阳亢重，阴虚轻者，多见于中青年患者。治宜潜阳为主，滋阴为辅，方选天麻钩藤饮。方中天麻、钩藤、石决明平肝潜阳，黄芩、栀子、益母草泻肝火，桑寄生、杜仲、牛膝益肝肾，夜交藤、茯神宁心安神。肝火偏盛者加夏枯草、龙胆草；耳聋加磁石、珍珠母；心烦易惊加生龙骨、生牡蛎、龙齿。
阴虚重，阳亢轻者，多见于老年患者。治宜滋阴为主，潜阳为辅，用三甲复脉汤。方中地黄、阿胶、麻仁、麦冬、芍药、甘草滋肾养肝，牡蛎、龟板、鳖甲育阴潜阳。诸药合用，共奏育阴增液，摄纳浮阳之功。
阴虚与阳亢均较重者，首选建瓴汤。方中代赭石、龙骨、牡蛎潜镇浮阳，牛膝、地黄、山药、芍药滋阴，柏子仁养心安神。亦可选用秦伯未的镇静气浮法（龙齿、牡蛎、代赭石、旋覆花、朱茯神、益智仁、枣仁、柏子仁）或杞菊地黄丸、桑麻丸等，均能获得良效。
对于顽固性高血压，在上述治法的基础上，加泽泻、车前子等利尿降压药，可获卓效。此法对于血液粘稠度高者不宜应用。
2.育阴摄纳，敛阳熄风法由于肝肾阴液过于亏耗，肝阳升动无制，必然导致阴虚不能制阳，形成虚风内动的病理变化。主要表现为头痛眩晕，唇舌发麻，视物模糊，头摇肢颤，半身麻木，筋惕肉网，舌红少苔，脉弦细数等。此多为中风先兆，须加警惕。首选大定风珠。方中三甲复脉汤育阴潜阳，五味子、鸡子黄敛阳熄风。伴抽搐震颤、口眼歪斜者，可加搜风止痉之品，如全蝎、蜈蚣、僵蚕等。
后期多虚，重在治肾
高血压病发展至后期，往往因年老体弱，肾气虚衰，加之久病由肝及肾、由实转虚，而出现“髓海不足，脑转耳鸣”，“上气不足，脑为之不满”的肾虚为主之证，在辨治中，根据肾阴虚、肾阳虚与阴阳两虚的不同，分别采用相应的治疗方法。
1.补阴益阳法适用于单纯肾气虚衰所导致的高血压病。肾虚，可因于先天禀赋不足，又可因于后天劳损过度。大量临床资料证明，老年人高血压及更年期高血压多为肾气虚衰所致。主要症状为头晕头痛，耳鸣耳聋，记忆力减退，倦怠嗜睡，既不耐冷，又不耐热，发白发脱，牙齿浮动早脱，腰膝酸软，头重脚轻，尿频，夜尿多，月经量少或闭经、绝经，舌淡，脉虚弱。治宜补阴益阳，调理阴阳。方选益肾降压汤（老师自拟方：桑寄生、炒杜仲、仙灵脾、黄芪、黄精、女贞子、牛膝、泽泻）。方中桑寄生、炒杜仲、仙灵脾补肾温阳，女贞子、牛膝益肾育阴，黄芪、黄精益气补中，以补后天，泽泻利尿降压。兼见口干心烦、面部烘热者，加知母、黄柏；失眠多梦者，加炒枣仁、夜交藤；血压持续不降者，加青木香、钩藤；血液粘稠度增高者，加决明子、生山楂。本方用于治疗老年性高血压病伴高脂血症及更年期高血压病，疗效甚佳。
2.育阴涵阳法用于阴虚阳浮、水亏火旺所致的高血压病。由于肾阴亏虚不能制阳，虚阳浮越，主要表现为头晕头痛，面部潮红，心烦口干，失眠健忘，腰酸耳鸣，视物昏花，双目干涩，大便秘结。治宜首选左归丸加减。方中熟地、山药、山萸肉、鹿角胶、龟板、枸杞、菟丝子、牛膝，皆为阴中涵阳之品，意取“阳中求阴”、“补中有化”之意。若出现五心烦热，舌红少苔，脉细数等阴虚火旺的征象，可以暂用知柏地黄汤，以滋阴降火，泻其有余，补其不足。
3.扶阳配阴法适用于肾阳偏衰的高血压病。肾阳虚衰的形成，可由肾气虚衰发展而来，也可由阴损及阳而致。主要表现为头晕头痛，耳鸣耳聋，腰膝酸软，疲乏无力，记忆力减退，畏寒肢冷，面色㿠白，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉迟无力等症。另外，肾阳虚衰，亦可累及心阳不振，脾阳式微，出现水气凌心，水湿泛滥而兼见心悸不宁、喘促、水肿等症。治宜首选右归丸加减。方中熟地、山萸肉、山药、鹿角胶、枸杞、菟丝子等药阴中有阳；附子、肉桂温肾壮阳，意在“阴中求阳”、“化中寓补”。若见阳虚阴盛，水湿不化而兼见心悸、喘促、水肿者，可暂用真武汤以达益火制阴之目的。方中附子温肾化水，白术、茯苓健脾宁心利水，芍药养阴柔肝。
此外，对于老年人高血压病，治疗应以调理阴阳的偏盛偏衰为主，尤应注意降压不可太过，慎用重镇之品，以防全身重要脏器供血不足而导致变证丛生。
肝阳上亢，难概全貌
肝阳上亢可为高血压病的一种类型，但高血压病不一定都是肝阳上亢，而肝阳上亢也不一定就是高血压病。阳亢与血压升高的表现虽同，但阴阳失调的本质有异。肾（肝）阴虚肝阳亢，在高血压病中固然多见，而肾水亏心火旺，在高血压病中亦常发生，尤其多见于青壮年女性患者。
李某，女，42岁。高血压病4年，血压一般持续在20/13.3kPa左右。临床表现为头胀头晕，耳鸣，面红，口干苦，头汗多，心烦心悸，健忘失眠，多梦，月经先期量多，大便干，小便黄，舌红苔薄黄，脉弦数。先后用滋阴潜阳，凉肝熄风的天麻钩藤饮、镇肝熄风汤治疗3周，效果不明显。后来以心烦、心悸、失眠多梦为主症，水亏火旺，心肾不交为病因，用俞根初黄连阿胶汤加枣仁、夜交藤，服用3剂，症状明显减轻，血压始降。继服12剂，症状消失，血压恢复正常。
一、阳虚阴乘并非少见
阳虚阴乘，在高血压病中并非少见，尤其是年老体衰患者，由于肾阳不足，脾阳不运，清阳不升，阴寒痰湿上乘所致的头痛、眩晕，在高血压病中屡见不鲜。
孙某，男，54岁，火车司机。患高血压病12年，血压一般为24/16kPa。身高体胖，头晕目胀，面红目赤，多汗畏寒，心烦健忘，口干苦不欲饮，左侧上下肢麻木，下肢浮肿，夜尿清频，苔白厚，脉沉细缓。当时考虑，高血压多从肝治，头晕面红目赤又是肝阳上亢之象，给以镇肝熄风汤和建瓴汤皆不效。又根据患者体胖，苔厚，脉细缓的脉症，改用半夏白术天麻汤，症状不见好转，血压始终不降。最后判断，面红目赤、口干苦，阳亢是假；畏寒、下肢浮肿、夜尿清频、口不渴，阴寒是真。试用真武汤加肉桂、泽泻、车前子。6剂后面色由红赤变为苍黄，目睛不红，血压下降。自觉服药后舒适，连服30剂余，症状消失，血压降至20/12kPa左右。
战某，男，52岁，教授。高血压病史7〜8年。头晕目胀，耳鸣，口干，目涩，五更泻，舌淡红苔白厚，脉弦。血压21.3/14.7kPa。当时认为，高血压病重在肝肾。先用滋阴潜阳以降压，后以温肾健脾以止泻。服用建瓴汤12剂，血压不但不降，反而较前有所增高。舍上治下，改用真武汤合四神丸，治疗1周，大便成形，五更泻愈。血压降至17.3/12kPa。有意降压而不降，无意降压而自降，说明本病的关键不在阳亢而为阴盛。
二、无痛无晕阳亢难辨
高血压病不一定都有头痛头晕。属于阴阳两虚或阳亢日久的患者，血压往往较高，而临床症状常不明显，或仅有耳鸣、健忘、记忆力减退。例如某校一位外语女教师，20多年来血压一直在29.3/17.3kPa。经各医院检查，均未出现异常病变。平时无任何不适的感觉。如血压降至24/14.7kPa下，反而出现头晕、眼花、神疲体倦、卧床不能工作。
这类病人，大多始于“阴虚阳亢”，病变日久，机体本身“阳化气，阴形成”，“阳生阴长”，由偏而盛，自身调整达到相对“阴平阳秘”，因而血压虽高，临床症状并不明显。对这类病的防治，张景岳有很好的经验，他说“阴根于阳，阳根于阴，凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之”。其治疗，应首先考虑左归丸。
三、虽见阳充血压不高
血压不高，可见阴虚阳亢的病证。人体在正常的情况下，阴阳消长是保持相对平衡的，如果“阴平阳秘”的生理关系被破坏，就会产生阴阳偏盛偏衰的病理现象。倘若病变属于阴阳两虚而偏阴虚者，其临床症状往往比较明显，而血压升高的现象常不显著。
宋某，男，64岁，干部。基础血压一般在17.3/lOkPa。心肌梗塞后，血压一直维持在14.6/8.6kPa。临床表现为经常口干，乏力，心慌，气短，失眠多梦，腰膝酸软，大便干、小便黄，时有头胀，舌红苔薄白，脉沉细数。诊断为气阴两虚。用人参、五味子、炙甘草补气，血压便升至17.3/10.7kPa，病人即有明显的头胀、头晕、头痛、恶心等肝阳上亢的症状。用生地、首乌、麦冬滋阴，即出现腹痛、便溏阳虚阴寒的征象。最后归结于阴阳两虚偏于阴虚，用左归饮加减而收功。患者虽临床表现为阴虚阳亢，但是其血压并不高。
总之，从中医的学术观点来看，高血压病的发生发展，主要与脏腑阴阳失调，制约关系失常有关，决不能把高血压病和肝阳上亢等同起来。如果在高血压病的辨证中只重视阴虚阳亢的发生，而忽略阳虚阴盛的变化，或只知肝阳上亢是高血压病的根本，不晓水亏火旺是高血压的原因，把滋阴潜阳，凉肝熄风作为治疗高血压的唯一方法，这样的施治往往会得出“中医治疗高血压病效果不好”或“中药只能改善症状，不能降低血压”的结论。这种观点，主要是由于脱离了阴阳辨证的基本规律，单纯把肝阳上亢作为高血压病的病机造成的。
（路广晃 整理）
