或用辛凉或用升阳，镇肝熄风需酌四降

高血压是指体循环动脉血压高于正常，它是个常见的临床症候群。据数十年临床体会、观察，多数高血压患者经用西药久服不效，方寻求中药治疗。若只从降压效果看，中药不及西药降压之效速、简便、价廉，但久服西药不效者，中药对此却有显效。而其中之妙在于辨证精确，针对性强，治法不一，而不在于堆砌具有降压药理之中草药成方。临床所见患者所服之方中，多属滋阴、潜降、镇肝、熄风之类，其中合于中医传统辨证者则效，若悖者则不效，有的反见血压上升。爰举数案，以陈管见。

风邪干清治以辛凉非轻不效

在此之前，院方已请两位老中医诊治，服中药十数剂不效。观前方均以高血压论治，不外“羚羊钩藤汤”、“镇肝熄风汤”加渗利之品加减变化。据患者云：“服药后更觉周身酸懒无力，头目不清发胀，也吃不下饭，血压也不降。”再观前医所书病例，其脉诊为“弦而微数”抑或因其高血压以脉符证，故以“浮”为“弦”，“头胀微痛”诊为肝阳上亢，故以高血压论治，而忽略中医辨证法度。

按此之“头胀微痛”即叶天士《温热论》所谓之“风邪干清”也；“微咳”、“微渴”二证，即吴鞠通《温病条辨》中所谓之“咳，热伤肺络也；渴，微热不甚也。”；“头胀微痛，身重乏力”者，即薛生白《湿热论》中所谓“身重头痛湿在表分”也。

脉证合参，此属风热挟湿之邪伤及上焦肺卫，法以辛凉略加甘淡渗利，并宗吴氏“上焦如羽，非轻不举”大法，切忌重镇。药用：

上药初煎取800ml，二煎取400ml，合为1200ml，1日分4次服，3小时服1次，每次服300ml。

服3剂后再诊，诸症悉愈，血压降至正常17.3/9.3kPa，尿检亦正常。又以上方小其剂之半，去藿香、薏米、通草之芳香甘淡，清余邪以收功。后闻患者足月产一男婴而无恙。

吴氏“银翘散”银花用量为1两，“桑菊饮”桑叶用量亦1两，合今之30g，今何故倍量用之？

吴氏之时，入口少，药物产量亦低，采药必以其地，必按其时，要求“地道药材”，银花必待含苞待放之时采之，桑叶必经霜之后采之，方有药效，今日不全可为也，故以倍之量，以补效之不足，岂能泥于吴、叶书中之量！余向以量大常为他人所讽，惜讽者未虑及此。

吴氏“银翘散”分服法甚是合理，今人多忽略，治外感温热病，亦即感染性疾病，余体验，需大剂量分服法，其效倍之，否则量微未达有效量，不能控制感染热势之发展，每日24小时只服1〜2次，又未能维持1日有效浓度，其方再好、再精，亦难取得理想之效。

浊阴不降治以辛温力升清阳

1985年，应诊于天津中医学院第二附属医院，该院同仁介绍一高血压久治不效患者，女性，53岁，患高血压已7年，经中药治疗月余，血压波动，初为24/14.7kPa，近期已达29.3/16kPa。西医诊断：Ⅰ级动脉硬化。观前方多为滋阴、潜降、熄风之剂。

现诊：头目眩晕，时而心悸多汗，周身乏力，下肢微肿，面色晦暗失华，舌质淡嫩有齿痕少苔。其脉，浮取沉而细；沉取脉来有鼓指而疾之势，其去势则缓。余云：“此患者当舒张压过高”，结果24/17.3kPa，众惊问何以诊得。曰：古时并无血压计，更无收缩压、舒张压，或高压、低压之称，但早在《黄帝内经》时已掌握脉有“来”“去”之别，所谓来者，收缩也；去者，舒张也。此患者之脉，在《素问·脉要精微论》中记载颇详：“来疾去徐上实下虚为厥巅疾”。

据多年临床体会，高血压患者脉见来疾去缓者多见舒张压高，若脉见弦劲鼓指者为常脉，若现沉、涩而沉取鼓指者，多为Ⅰ级以上动脉硬化症，预后不良，古人谓之“脉症不符”，称之为“逆”。

《素问·脉要精微论》所云：“上实下虚为厥巅疾”者。

此言之“厥”即《素问·生气通天论》中“煎厥”、“薄厥”是也。又如《素问·阴阳应象大论》云“厥气上行，脉满去形”，据王冰注解释“厥气逆也，逆气上行，满于经络则神气浮去，离形骸矣”。

又《素问·脉要精微论》云：“厥成为巅疾。”王注解释：“厥为气逆也，气逆上而不已则变为上巅之疾也。”《黄帝内经》时代我们中华民族祖先早已认识此类疾患在“上巅”，即今之脑血管疾患也。“脉满”即今之高血压疾患。

以上所云之“煎厥”，“薄厥”，其病机属阴虚阳亢为患。

该患者之病机由于心阳不宣，过服滋阴潜降剂，又伤阳气，致使清阳之气被抑不升，故症现心悸多汗，周身乏力，脉现沉细，舌淡少苔，一派阴翳之象。清阳不升则浊阴不降，故症现头目昏眩，面色晦暗而失华。

皆知肾阴不足，肝阳上亢可导致高血压眩晕之症。岂不知阳气被抑而不升，浊阴不降，亦可导致高血压眩晕之候，若以血压计为依据是同为高血压症，若按中医传统辨证，二症异同水火。此病机在《素问·四气调神大论》有论述“天明则日月不明，邪害空窍，阳气者闭塞，地气者（阴气）冒明”，此即喻该症阳气闭塞而不升，阴气冒明而不降之病机。方用：

此方以苓桂术甘宣心阳。据临床者多年体会，用苍术较白术效佳，尤对心悸，脉结代或参伍不调，若配之得当，确有良效。其调整心律之有效量为30g，临床多年使用从未发现古人所谓“燥”象及其他副作用。

复以四逆汤助阳以消阴翳，方中附子为君，据《本经疏证》云：“附子能益火之源以消阴翳，夫阴翳者阳不足，阴不能运化也。……阳虚阴壅非异故，均可用附子助阳以逐阴，是即所谓消阴翳。”又柯琴谓：“附子非干姜则不热。”故四逆乃助阳气消阴翳之祖方。据临床体验，若治寒痹消四末之寒邪，需用附子10g以上方可见效，若治阳气被抑而不升，浊阴上壅而不降之心悸眩晕，或以真武汤从阴引阳以治水者，用量当为3g，多者不超过6g，则效显而无副作用。

重用黄芪者，配四逆升清阳以降浊阴。余体会，黄芪具有益气和升阳作用，益气之效在30g，升阳之效须倍之宜60g，若用20〜30g、则反起升压作用。

所谓清阳不升所致之高血压，其症重点掌握乏力、舌淡少苔、脉沉或虚大三点脉症及舌诊，重加黄芪每取捷效。

该方服4剂后再诊，血压降至21.3/13.3kPa，多汗已愈，头目眩晕减轻，周身乏力见效，唯时而心悸、微肿。

二诊：于前方去干姜加白芍20g，生姜3片，大枣8枚，合前方桂、草共成桂枝汤以调其营卫。此遵《难经·十四难》经旨：“治损之法奈何？然，损其肺者益其气；损其心者调其营卫”。临证常以调营卫法加减治疗冠心病之心悸、胸闷、短气，较之当前活血化瘀套法平稳而有效。

其微肿者，因肾阳不足，不能化气，气不化水而肿，故于方中加芍药、生姜，合前方附子、苍术、云苓又成真武汤。真武乃消阴翳化水源仲景名方，如《名医方论》赵羽皇云：“盖五苓散行有余之水，真武行不足之水，两者天渊。总之，脾肾双虚，阴水无制而泛溢妄行者，非大补坎中之阳，大健中宫之气，即用车前、木通以利之，岂能效也。”故该患者阴壅阳不足之微肿，非诸利水药能效，观前医之方多用车前、木通、泽泻肿不消者，乃对症用药之弊。

此方继服7剂再诊，血压已降至21.3/12_OkPa，诸症悉减，后用苓桂术甘、黄芪建中、肾气丸诸方随症加减以收功。

阴虚阳亢镇肝熄风需酌四降

曾治一高血压患者，男性，58岁。症现眩晕目瞀，时而头项作痛，耳鸣，心中烦热，口渴，多梦易惊，便燥溲黄，面似酒醉，唇绛舌尖，苔黄厚，其脉两部均弦劲而大，其热上人鱼际。察其脉正如《难经·三难》所谓：“脉有太过，有不及，有阴阳相乘，有覆有溢。……遂上鱼为溢。”此即“溢脉”。据徐灵胎《难经经释》说：“鱼，即鱼际。上鱼，浮至鱼际，太过之甚也。”据多年临床体会，高血压症见此脉多阳亢之极候，其血压在26.7kPa以上，并随时有脑卒中之可能。现测其血压果为29.3/14.7kPa，观前服之方为镇肝熄风汤加减：

上方服7剂血压不降，诸症不减。某同仁问余：“此方何以不效？”曰：以症为阴不足于下，阳过亢于上，其气有升无降，治疗当以“降”为先。此方乃张寿甫镇肝熄风汤加减，可谓方症相符，何以不效？乃不甚理解张寿甫老先生组方中“四降”协助之妙！余以镇肝熄风汤治疗高血压、脑血栓形成、脑出血数十年有成有败，逐渐研究有所领悟，方中所设诸降药可分四类，各具妙用。

1.石类：其性沉重，故具有自上而下沉降之功效。如生赭石、磁石、生石膏、紫石英之类。宜用于气火升腾有升无降之实热阳亢证。

2.介类：其性自下而上具有潜降之力。如生牡蛎、龟板，他如玳瑁、紫贝齿、珍珠母、石决明之类。其味咸寒具有滋阴潜阳之功，适用于肾水不足阴虚阳亢者。

3.化石类：其性收摄而潜镇，具有安神镇惊，收摄浮越上亢阳气之功。如生龙骨、生龙齿之类。适用于阴虚阳亢，浮阳上越，神不守舍多梦易惊，烦躁不寐之证。

4.木类：其性虽降而缓，具有引诸药下行、引降之力。如牛膝，或沉香之类。诸降类药，虽性专力猛，设无木类引降，引诸降药协同下行，则其效不显。

以上“四降”协同：有自上而下沉降者；有自下而上潜降者；有收摄浮越上亢之气者；又有引导诸药下行直达病所者。其病机虽是有升无降，其势疾急，“四降”协同再配以滋阴、清热、熄风之品，焉有不效之理。此外，前方尚有病重药轻，病急疾而用缓之弊，亦是不效之因。

此方基本为镇肝熄风汤，其理法略有不同。患者烦热口渴，面红唇绛舌赤，乃气营俱热之象，故仿吴鞠通之气血两燔，治法用玉女煎。所不同者，此非由温邪传变而来，乃源于平时烦劳，肾水暗耗而不足，木失所涵，肝风内动，化火上亢，风火相煽，水源将涸所致。用药不当或稍缓稍轻，不足以减其焰，恐有卒中之变。故用茵陈、杭芍、甘草以缓肝之急；加黄芩以清肝胆之热；元参、生地、丹皮、赤芍滋阴增液，凉血散血；加“白虎”以清气分之热，更以“四降”协同以折其上亢之势；羚羊角清肝热以熄风；以龙齿易龙骨，以珍珠母易生牡蛎者，因患者易惊多梦，此因魂随肝阳而动，神因热势而浮之故，易珍珠母以镇其动，生龙齿以敛其浮；加菖蒲者又寓安宫之意。

二诊：服上方5剂，腑气已通，病热俱缓，诸症悉减，血压降至24/13.4kPa，诊其脉虽尚有弦劲，“上鱼”之势已缓多，黄厚之苔已去大半，气营俱热之势已退。

上方乃“急则治标”法也。此证之风火由藏阴而起，其势已缓，当用缓肝之急以熄风，滋肾之液以充其源为法，“四降”尚不可减。方用：

此方减“白虎”黄芩之清热及羚羊角之清热熄风。神安魂归故多梦易惊证消，龙齿、珍珠母易为生龙牡。加麦冬者取其“金水相生”以增液。又肝为“将军之官”，直折其亢不可久用，久则伤其条达之机，恐生他变，故加桑、麻合芍药、甘草以柔之、缓之。缓肝之用可熄其风；柔肝之体可制其亢。此仿叶天士治中风肝阳上亢治本之法也。

此方服7剂后，血压已降至21.3/10.7kPa，证、脉皆平。后以熄风潜阳之龙、牡，滋阴增液之生地、元参，缓肝急之杭芍、生草，柔肝、养肝之桑麻、二至、当归、牛膝之类加减为法以收功。

当今多以镇肝熄风汤治高血压症，所谓“镇”即镇压也，“肝为将军之官”“心为君主之官”，此为医者皆知之词。若“将军”之势亢极不可挡，大有危及“宫城”推倒“君主”之势时，用“镇肝”法最为有效。

若“将军”之体亢，其用疾；或用亢体虚，或其气不舒等等，而尚未危及“君主”，用“镇”则不效，反而伤及“将军”之性。治疗之法：亢者缓之，疾者柔之，用亢而体虚者养之，不舒者可疏导之。

关于治肝之法，王旭高《西溪书屋夜话录》中论之甚详，可读。又如叶天士《临证指南》中风目，治曹姓例曾云：“知风火由脏阴而起，刚药必不见效，缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热，治法大旨如此。”临床曾见到很多高血压病例，久用镇肝熄风而不效者，恐不甚理解《内经》指肝为“将军之官”，心为“君主之官”及“镇”肝法之意也。

（王铸斌 整理）