诊治高血压必须知常达变

补气降压，重用黄芪

重用黄芪降压，必须具有典型的气虚症状和体征，如体型肥胖，面色少华，语言短气；或有多汗、易汗，或有易于腹胀便溏，或下肢浮肿等。其脉见细软，重按近无，舌质淡肿，齿印明显，即可重用黄芪，适当加活血通络药。若有兼证则随证加味，可取得良好的降压效果。

笔者重用黄芪降压，实得自《医林改错》补阳还五汤的启示。补阳还五汤现常以之治中风后遗症。王清任指出该方适应症为：半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁等。而现有人提出凡中风后遗症而血压仍高者必须降压。因此推想中风后遗症时可重用黄芪，则未见中风之前用之岂不更好。后又见《医学衷中参西录》有“中风不可轻用补阳还五汤”之说。言其不可轻用，不可轻用者是告诫用之宜慎，非不能用也。关键在于辨证的正确与否，因而重用黄芪降压时，必须细微观察有无气虚的症状和体征。在处方配伍时，必须遵循补阳还五汤之原义，在重用黄芪的同时，必参少量的活血通络药。重用黄芪的量，常为30〜50g，重者80g。

主诉：高血压有二十年病史，常觉头晕、头胀，兼有哮喘，发则喘息痰鸣。血压高时，收缩压23.94kPa，舒张压15.96kPa。观其形体颇丰，但面色少华，平时易汗，动则气喘，入夜经常失眠，入寐则梦境纷纭，大便常干结如栗，便时艰涩。舌质淡胖，边齿印明显，脉细滑。脉证合参，显系肺、脾气虚，肺失宣肃，腑气失下行之顺（肺与大肠相合），治宜补气理脾，通调腑气，佐以养心安神。

二诊：8月18日。药后大便通畅，睡眠转佳，梦境亦少，头晕、气喘均减，唯汗出颇多，汗后并不恶风。续予原方加桑叶15g。续服15剂。

三诊：二周后复诊，血压已基本正常，收缩压19.29kPa，舒张压12.24kPa。不仅血压下降，哮喘亦未发作。药病中肯，续予原方加生山楂15g，泽泻12g，继服半月。并嘱平时饮食宜清淡，加强运动锻炼。

此例以上方为基础，稍事加减，调治半年，血压一直保持在正常范围，哮喘亦未发作。

气虚证兼见阴虚者则宜兼养其阴，兼有血虚者则宜兼养其血。但黄芪的用量，不宜减轻。

活血降压，必伍降脂活血降压法，适用于瘀血阻滞型。其症状和体征为：头晕较为突出，血压安静时升高，活动后降低；舌质有紫气，舌底静脉怒张，脉象细涩。凡此证型，常以活血通络为主，稍佐理气之品，以气为血之帅也，附治验例。

血压升高有15年，曾服多种降压药及中药，均乏效，也有服降压药头晕更甚（血压下降太多），停药后，又得反跳升高。平时不易入睡，寐则梦多惊险。其每日测试记录，最高者是晨起来活动时，中午稍低，晚上将卧时血压又复上升。夜寐差，常烦躁不宁，舌质两边红赤，苔薄黄，舌下静脉怒张，脉弦涩。证脉合参，系瘀阻络脉，心肝火旺以致心神不安。治宜活血通络，清心泄肝，佐以安神。

二诊：5月13日药后睡眠改善，梦境少且无惊险，血压明显下降。自服至三剂后，其每日3次测试已持续稳定在19.29〜19.95kPa，头晕亦除。原方去青龙齿，加炒谷麦芽各15克。嘱其续服半月。

三诊：6月1日血压一直稳定在正常范围，舌边红赤转淡，舌下静脉怒张近于消失，舌苔黄腻已化。肝心之火渐平，瘀血渐化。

再以原方加减。

嘱此方间日服一剂，以巩固疗效。嘱其平日忌食酸冷、辛辣肥腻食物。

按血瘀易于阻络，络阻则血行失畅，导致血压升高，故活血通络，实为此种证型高血压的治本之计。然瘀阻之因非一，有气虚血瘀者则宜补气活血；有气滞血瘀者宜理气活血；也有血寒致瘀者则宜温运祛瘀；亦有血热致瘀者则宜清热活血。本证之瘀，应属血热，其热来自心肝火旺，故用丹皮、甘菊、夏枯草、淡竹叶以清心、肝之火。

临床上高血压之属血瘀者，常伴有血脂升高，或胆固醇偏高者，中医学称为痰瘀交阻，因此二者增高，易使血行迟滞而致瘀，故在化瘀药方中配以生山楂、泽泻、半夏、陈皮、决明子等，现代医学研究表明，这些药物有降脂降胆固醇的功效，从而有利于活血化瘀药功效的发挥。

燮调阴阳，二仙加减

燮调阴阳，在此专指调燮肾阴肾阳。这种阴阳失调的高血压，多见于妇女更年期。其阴阳失调之特征，常有夏季怕热，冬季畏寒。冬季畏寒，以两足更甚，熨之稍温，亦有上热下寒者，即面部常觉烘热颊赤，而下肢寒冷殊甚；此外，头晕耳鸣亦多。上热下寒者舌质偏红少苔，无上热者，舌质多较淡，两尺脉沉细，或见细数。凡见此高血压升高持续不降者，常以二仙汤加减取效。

若兼见肝阳上亢头痛者，常加白蒺黎12g，双钩藤15g，甘菊花12g；若上热下寒明显者，加大熟地12g，怀牛膝15g，上肉桂6g，或加灵磁石20g，以加强其引火归原。若阴虚较明显者，则减轻温阳药，加制首乌、大生地、怀山药、萸肉各10g。一旦血压下降，稳定在正常范围内，其上热下寒，或寒热失调症状消失后，则用杞菊地黄丸（早服），金匮肾气丸（晚服），二者配合常服半年至一年，或更长时间，以巩固疗效。

降血压须重视兼证

患高血压病的患者，除表现头痛、头胀或头晕外，常有不少兼证，如失眠多梦、大便干燥数日一行、或下肢浮肿、小便不利；这些兼证常与高血压相互为患。兼证不解，虽降压药（包括中西药）对症，其效亦不显。所以提出对其兼证，切勿忽视。如兼失眠多梦者，宜加柏子仁、炒枣仁、朱茯神，生龙牡等；但失眠的形成，亦有多种原因，若用安神镇静不效者，更当究其因而治之。如大便干结数日一行，如属热结者可用生大黄、瓜蒌仁、玄明粉等；一般可用润肠通便，如郁李仁、大麻仁、桃仁等；如阳虚便秘者可用肉苁蓉、核桃仁等。总之治便秘亦应辨证施治。如见下肢浮肿，小便检查无异常者，有朝轻暮重多属气虚不能化湿，宜用仲景防己黄芪汤加减，常用汉防己、生黄芪、陈皮、生苡仁、生白术、扁豆衣等，并适当加活血药，如益母草、红花等。若有其他兼证较为突出者，亦当究其因而治之。如此方能提高降压效果。