眩晕案绎

眩晕一证，叶氏主要归属肝风，以“阳化内风”立论，由肝胆之风阳上冒所致，并反复指出慎防瘈瘲痉厥、跌仆风痱之类。内风乃身中阳气之动变，“非发散可解，非沉寒可清，与六气火风迥异，用辛甘化风方法，乃是补肝用意。”肝为刚脏，非柔润则不能调和。其本质由于精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，故头目不清、眩晕跌仆。但是造成风阳上亢的原因，不止一端，有肝、肾、心、肺、脾胃之分。肝为风木之脏，内寄相火，故肝阴易虚，阴虚不能育阳，故肝阳、内风、相火易于动扰上窜，治宜滋补、育养、涵濡扶其阴之不足，宜镇潜、清泄、平熄，抑其阳之有余。肾属水而藏精，肝木赖肾水之涵濡而得以生发条达；若精髓劳损，肾气虚耗，肝失濡养，也使肝阳亢扰，虚风内动，致呈阴液下亏，不能上承，阳夹内风，侮蒙清窍，即所谓“下虚上实”证，治宜“重培其下，冀得风熄”，“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”，“以介类沉潜真阳，咸酸之味为宜”，“大凡肾宜温，肝宜凉，温纳佐凉，乃复方之剂”。心血耗亏，营液内损，既可使肝之阴血因而不足，致虚阳上亢，肝风内动，治宜“养心气以通肝络”；又可使阴不涵阳，心君之火夹厥阴相火炎亢于上，治“先拟清血分中热，继当养血熄其内风”。中土脾胃虚惫，肝失培养，既可造成土衰木旺，肝邪乘脾，“土被木克，脾胃俱伤，先当镇肝阳”，“木横土衰，培中可效，若穷治风痰，便是劫烁，则谬”；又可造成脾为湿困，湿痰夹肝风上干清阳，“治痰须健中，熄风可缓晕。”叶氏养肝阴常用生地、阿胶、白芍、萸肉、桑椹子、芝麻、杞子、当归、川石斛，养肝血常用当归、首乌、枸杞、桂圆肉、阿胶、女贞、旱莲草，清肝热常用羚角、丹皮、菊花、连翘、山栀、桑叶，熄肝风常用天麻、钩藤、菊花、白蒺藜，潜肝阳常用牡蛎、龟板、石决明、磁石，补真阴常用二地、首乌、黑豆、元参、二冬、阿胶、五味、萸肉、牛膝、补骨脂、菟丝子、鳇鱼胶、淡菜胶、龟板胶，清心火常用犀角、元参、竹叶心、连翘、石菖蒲、鲜生地，安心神常用枣仁、远志、柏子仁、丹参、茯神、小麦、南枣、炙甘草、莲肉，化痰饮常用半夏、橘红、茯苓、苡仁、竹沥、姜汁、陈皮、川贝、花粉、郁金、枳实、桂枝、附子，健脾胃常用人参、白术、茯苓，通络瘀常用茺蔚子、川芎等。

叶案中，对阴虚阳亢的治法比较完备，而且对后世有一定影响，如《医醇賸义》的羚羊角汤，《杂病证治新义》的天麻钩藤饮，都取法于叶氏。

—、实证

1.风火上郁：外风夹火上升，头中清窍痹室，症见眩晕且痛，治宜火郁发之，用川芎茶调散加味（藁本、辛夷、苍耳子、蔓荆子、川芎、菊花、苦丁茶）。

2.阳升血热：操持积劳，阳升风动，烁筋损液，络脉中热，热化内风在上，上实下虚，症见目眩头晕耳鸣、肢节麻木、口舌糜碎、肤腠瘙痒、肩背掣痛、形体日瘦、脉弦小数等，宜先清血分中热，用羚角犀角方（生地、元参、天冬、丹参、犀角、羚羊角、连翘、竹叶心），如不用犀角，可用清泄络热方（羚角、元参心、鲜生地、连翘心、郁金、菖蒲）。待阳升血热受挫后，继予养血熄风善后，用首乌白芍方（首乌、白芍、芝麻、桑叶、天冬、女贞子、茯神、青盐）。如木火上炎，症见头旋不耐烦劳，治宜清热平肝，用生地石决方（生地、丹皮、胡连、石决、半夏曲、黑山栀、牛膝炭）。如外感后热退头晕，宜调肝胃，用青蒿丹皮方（青蒿、丹皮、知母、半夏曲、橘红、茯苓）。

3.痰火上扰：嗜酒或烦恼，致痰火风在上，症见头眩、烦则火升眩晕、静坐神识稍安、舌干、痰多、脘中不爽、脉左浮弦数等，宜少阳阳明同治，清肝安胃化痰。重者用羚角连翘方（羚羊角、连翘、豆豉、广皮白、半夏曲、黑山栀，或连翘、黑栀皮、羚角、菊叶、紫菀、郁金、杏仁、瓜蒌皮、鲜菖蒲），兼服局方龙荟丸。轻者用天麻钩藤方（天麻、钩藤、菊花、橘红、半夏曲、茯苓、山栀、花粉），或温胆汤加减（陈皮、茯苓、丹皮、栀皮、半夏、枳实、桑叶、竹茹）。

4.胃虚痰滞：嗜酒伤中，或心神过劳，胃虚生痰，肝风内震，症见头痛眩晕、呕痰咳逆、或吐清水，胸痹窒塞、汗出寒热、肢麻等，宜和胃化痰为主，佐以平肝，用二陈汤加白术、白蒺藜、钩藤、天麻（半夏、陈皮、白术、茯苓、白蒺藜、钩藤、天麻、甘草），或天麻半夏方（天麻、白蒺藜、桂枝、半夏、橘红、茯苓、苡仁、炙草），或大半夏汤合左金丸加减（人参、枳实、茯苓、橘红、半夏、川连、吴萸、石决明、竹沥、姜汁泛丸）。中虚，则兼用人参，如外台茯苓饮加羚角、桂枝、竹沥、姜汁（茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜、羚角、桂枝、竹沥、姜汁），如阳微阴聚，致浊气蒙蔽清神，用苓、桂等不应，宜用大半夏汤合附子粳米汤（半夏、人参、白蜜、附子、白粳米），或小半夏汤加味（熟半夏、枳实、茯苓、高粱米、姜汁）。

5.血瘀络阻：血络瘀阻，肝风上巅，症见头旋耳鸣、麻痹、足寒、微呕、便涩、月经闭阻等，治从血络，宜祛瘀平肝，用血络方（茺蔚子、柏子仁、枸杞、料豆衣、制首乌、甘菊）。

二、虚证

1.营虚风动：操持烦劳，营血虚亏，五志阳气，夹内风上扰清空，症见头眩耳鸣、目珠痛、心悸、腰膝酸软等，非发散可解，非沉寒可清，用辛甘化风，养血熄风法，用养血熄风方（首乌、枸杞、归身、桑叶、胡麻、柏子仁、茯神、天冬、料豆衣），或枸杞桂圆方（枸杞、桂圆肉、归身、炙草、甘菊炭、女贞）。如营虚心热，症见心悸、眩晕、少寐、肌肤如虫行、脉右虚左数等，用养营宁心方（生地、阿胶、麦冬、白芍、小麦、茯神、炙草）。

2.阴虚阳升：水亏不能涵木，厥阳化风鼓动，烦劳阳升，症见晕厥、烦劳即发、耳鸣不寐等，治宜缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热，佐介类以潜镇，用熟地龟板方（熟地、龟板、牡蛎、天冬、萸肉、五味、茯神、牛膝、远志、灵磁石），或首乌甘菊方（首乌、甘菊、枸杞、桑椹子、黑芝麻、巨胜子、牛膝、茯神、青果汁泛丸）。如肝阳亢盛，症见眩晕、气撑至咽、心中愦馈、左脉弦等，用石决明钩藤方（石决明、钩藤、橘红、茯神、鲜生地、羚羊角、桑叶、黄菊）。如肾衰不纳，肝风逆动，清窍渐蒙，症见头晕耳鸣、跗肿、尻骨跟痛、不能健步、但能纳谷安寝，宜温肾凉肝复方治疗，用都气丸加车前子、天冬、建莲为丸（熟地、萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、五味、车前、天冬、建莲肉），或首乌补骨脂方（首乌、补骨脂、黄菊、菟丝子、鳇鱼胶、蒺藜、枸杞、胶汁捣丸）。如肾阴亏损，肝风内沸，劫烁津液，症见头晕、喉舌干涸等，宜填阴熄风法，用甘酸方（生地、天冬、麦冬、萸肉、阿胶、白芍）。

3.阴阳两虚：火虚阴邪上干，症见神志冒昧、头旋形寒，治宜补肾中之阴阳，用八味丸。如症见腿软头眩脉细，用八味丸加减（熟地、附子、苁蓉、巴戟、枸杞、茯苓、牛膝、川石斛）。

4.气营两虚：阴弱气怯，症见头晕肢冷、食下少运，治宜甘温益之，用二陈汤加菟丝子、当归（菟丝子、茯苓、甘草、谷芽、半夏曲、当归、广皮、煨姜）。气弱，症见右目昏花眶垂，治补益其虚，用补中益气汤加减（参须、黄芪、柴胡、归身、蕤仁、白芍、升麻、炙草）。如便血后，头晕耳鸣、肉哨肢麻，治用三才汤加味（熟地、五味、人参、茯神、龙骨、牡蛎、天冬、湘莲）。

一、天麻钩藤方

主治痰火风在上，症见头眩、舌干、痰多、脘中不爽等。

本方为少阳、阳明同治法，有平肝化痰和胃之功。方中以天麻、钩藤、菊花、山栀清热平肝，从胆治；以橘红、半夏、茯苓、花粉清痰和胃，从胃治。其中花粉一味，有养阴清热和胃之功，作为佐使，颇有意趣。

加减：肝火较甚，加羚角、连翘。脘中不爽，加香豉配山栀，以开发宽中，合栀豉汤法。

二、清泄络热方

主治根本虚在上，热化内风在上，络脉中热，阳气变现，上实下虚，眩晕耳鸣，口舌糜碎，肌肤麻木。

上实下虚，络脉中热，先予治标，以清热安神。方中以羚角、连翘心清肝心之火，鲜生地、玄参养阴清热，郁金、石菖蒲开窍安神。此方不但可治内伤肝风卒中，也可治温热动风神迷。

加减：心络热甚，加犀角、竹叶心、丹参。痰滞者，去菖蒲、郁金，加川贝、花粉。

三、天麻半夏方

主治痰浊中阻，清阳少旋，内风日沸，眩晕痰多泛恶，胸痹窒寒。

方中以桂枝、半夏、橘红、茯苓、苡仁、炙草祛痰化饮为主，以天麻、白蒺藜平肝熄风为佐。此方与后世半夏白术天麻汤意相近，有化痰熄风之功。

加减：健脾，加白术、人参。平肝，加钩藤、白蒺藜，甚至羚角。痰多，加竹沥、姜汁。

四、泄木安胃方

主治肝阳升腾，胃逆不降，木火犯胃，头晕目眩，心悸，知饥少纳，漾漾欲呕。

方中以桑叶、钩藤泄木清肝，半夏、陈皮、茯苓降逆和胃，远志、菖蒲化痰理郁，金石斛清热养肝阴。全方有泄木安胃之功。

加减：肝火盛，加石决明、羚羊角、黄甘菊。

五、养营宁心丸

主治营液内耗，肝阳内风震动，心悸少寐，眩晕耳鸣，脘中气逆嗳噫，少腹气冲至心，四肢麻痹，肌肤如刺如虫行，或睾丸肿硬，脉右虚左数。

本方养血甘缓熄风，以生地、阿胶、麦冬、白芍滋养阴血，南枣、小麦、甘草、茯神甘养心气，正合《素问·脏气法时论》所说：“肝苦急，急食甘以缓之。”

六、熟地龟板方

主治水亏不能涵木，厥阳化风鼓动，晕厥，烦劳即发，目昏耳鸣不寐。

方中以熟地、龟板、天冬、萸肉、五味、牛膝补肾填阴，以牡蛎、磁石镇潜肝阳，以茯神、远志安神平厥。方中有龟板、萸肉滋填，又有牡蛎、磁石介石潜镇，以滋肾镇肝为法。

加减：肾精不足，加旱莲草、女贞子（即二至丸），也可加用血肉有情之物，如阿胶、龟板胶、淡菜胶，并可用青盐引入下焦。心脾不足，可加川斛、建莲、山药以佐心脾。

（《据陈克正主编的《叶天士诊治大全》改写）