肾衰析四证，著效仗经方

各种肾脏疾病进一步发展，正气日衰，各种邪毒瘀积于内，导致多脏腑、多功能的病变，从而形成正衰邪实，寒热错杂的厥阴证。此时元气大衰，邪毒内留，为正气极虚的危重证。治疗之时，一是要详辨证情，恰当立法，二要时刻注意正气，保护胃气。据临床表现及辨证，主要有以下几种类型。

真阳衰败

此型临床较为常见，除尿素氮、血肌酐升高外，每有四肢发凉、畏寒、恶心1呕吐、面色㿠白、舌淡苔白、脉沉细无力。治拟温阳降浊，用真武汤化裁（肾衰Ⅰ号）。

方中以附子温肾扶阳利水，怀牛膝善补肝肾，滋真阴，与附子相合，一阴一阳强肾气，固肾关，且能引药下行，直达肾所。西洋参大补元气，扶正以抗病邪，与附片相配，温补肾中元阳，且无伤阴之弊。合白术，补脾益气，燥湿扶正，以助中焦健运，壮土制水。配白芍，酸甘化阴，敛阴和阳，以防肝风内动。猪苓、茯苓、泽泻，淡渗利湿，开肾关，泻浊毒，与上药配伍，一补一泄，真气得壮，饮食可纳，正气恢复有望，生姜之辛温行散，既能助附子温阳，又能助渗利以温散水气。全方共具温阳利水，补气益阴，和中降浊之效。

三焦气机壅滞

此型之特征，除有肾衰的一般见症外，尚有恶心呕吐，胸闷，口苦，饮食不入，而寒热之象不明显，舌淡苔白而腻，脉弦细而沉，此为三焦气机_塞不利，浊毒内壅已甚所致。治当疏达三焦气机，扶正利湿泻浊，兼解毒化瘀，以小柴胡五苓散化裁（肾衰Ⅱ号）。

—升一降，和解少阳枢机，疏达表里内外。半夏、生姜和胃降逆止呕，且又味辛能散，与柴苓同用，以疏达三焦郁滞，宣通上下内外，用为主药。泽泻、茯苓、白术、桂枝，淡渗利湿，温阳化气，使水湿浊阴得去，阳气得以宣展流通，则三焦气机得杨，用为辅药。党参、桑寄生，补益脾肾，扶正固本。虎杖清热解毒，既有活血祛振之长，又兼通便泻浊之妙；益母草具活血祛瘀之长，兼有通便泻浊之妙。益母草活血祛瘀，又能利水消肿，与虎杖相配则活血通络之中，一利前阴，一开后窍，皆用为佐药。又方：中茯苓、白术与党参相伍，则益气健脾之力更盛；半夏、生姜、黄芩与虎杖相合则降浊解毒之力倍增；益母草、虎杖与桂枝相配则活血通络之力尤强。且柴胡、桂枝、生姜同用，则疏展气机的同时，宣散邪气于外，由是三焦无壅塞之气；泽泻、半夏、黄芩、益母草、虎杖共用，祛瘀解毒，利湿降浊，湿利浊泄，毒解瘀消，由是三焦无有形之邪。再加党参、茯苓、白术补气健脾于中，桑寄生补益肾气而利湿于下，则三焦达而气机展，湿浊泄而瘀毒除。从而正气得复，疾病向愈。综观全方，既有疏通两用，升降并调之妙，又有寒热并举，攻补兼施之长。诸药合用则共奏疏达三焦气机、补益脾肾、利湿降浊、解毒化瘀之功。

阳虚浊壅

此型除脾肾阳虚的见症外，尚有尿素氮升高较著，恶呕吐明显，皮肤瘙痒等特征。此为正气衰弱，邪毒壅盛所致。治当通腑泻浊，急开后窍，以大黄附子汤化裁（肾衰Ⅰ号）灌肠。

浓煎保留灌肠。方中大黄通腑泻热，对尿素氮升高者疗效确切，且能清热解毒，活血利水。附子、桂枝温阳益肾，扶助正气，二者一寒一热，温阳泻浊，一补一攻，扶正达邪，俱为刚猛之品，走窜不宁，夺关斩将，救病于顷刻。寒温并用，攻补兼施，泻浊不损阳，壮阳不生火，正合本证之复杂病机。丹参活血祛瘀，且有养血之功，赤芍活血之中又有凉血之力，合于桂枝，则祛瘀通络之力更强，络通机畅，正气可复。生龙骨、煅牡蛎镇静安神，平肝潜阳，使上逆之气通降，自无风动之忧。炒枳壳能使气机调达，三焦通达，配合大黄，使泻浊之力增强。全方共奏通腑泻浊，温阳益肾，活血化瘀，平肝潜阳之功。且以灌肠给药，取效较速，故适用于浊毒壅盛之疾。

下焦瘀滞

此型除肾衰的一般见症外，尚有呕吐，大便硬或色黑，小便量少，面色萎黄而暗，烦躁不安或谵语，腰痛，少腹结痛，舌质暗红或紫红，脉沉细或沉涩无力。治宜活血化瘀，温降益气，清热解毒。方以桃仁承气汤化裁（肾衰Ⅳ号）。

方中大黄活血化瘀，推陈出新，通腑降浊，伍以桃仁活血祛下焦之瘀。配桂枝引药直达下焦，荡除瘀结，且开肾关。配附子，则攻补兼施，寒温并用，暗合仲景温通攻下之妙。附子合黄芪补益中土，温肾壮阳，再合桂枝，尤能启动下焦气化。女贞子味甘而凉，与附子一补阴一扶阳，阴阳相合，生化无穷。用益母草、泽泻二味，通利水湿，活血化瘀。临床体会，泽泻对改善肾功能有良效，在本方中具有利水、清热、固肾一石三鸟之功。益母草辛开苦降，专入血分，行瘀血、散恶血、生新血，行血而不留瘀，其集活血、利水、解毒于一身，正合瘀、湿、热毒胶结下焦之病机。勹桂枝相合，借桂枝通阳化气、开通水道之功而畅利小便，排除湿邪；合大黄，以清热解毒；配附子以温肾利关；合黄芪、桂枝畅利血脉，降低血压；伍桃仁、大黄，活血化瘀，降低血脂，且与大黄相伍，一开前阴，一通后窍，治关格于通利之中，使湿浊有外排之道。附子与大黄相伍，温阳攻下，通滞散结，各行其道，相得益彰。寓攻于补之中，攻邪无伤正之弊，施补于攻之内，补正无助邪之虞。对慢性肾衰虚实并见，寒热混杂之体，尤为适宜。黄芪为补气要药，主入脾经，对脾虚诸疾，尤有殊功。对慢性肾衰之脾虚水肿，小便不利，兼有补气及利尿双效，用之尤良。黄芪善入脾肺，补气生血，合桃仁、大黄祛瘀荡积，则瘀血去，新血生，大有气血双补之妙。且黄芪善固气涩关，收精微于纳气之中，对精微外漏之蛋白尿取效较捷。与桂枝相配，通行表里，固护卫阳，防御外邪入侵。全方攻补兼施，寒温并用，药虽异途，但取效则一，对慢性肾衰之血瘀下焦者，确有奇功。