扶正解毒，化瘀泄浊

叶师认为，慢性肾功能衰竭大多数是由于慢性肾脏病日久未愈，迁延反复，持续反展，而导致肾实质严重损害的晚期综合征。本病持续发展的根本原因，是由于反复感受外邪，导致脏腑受损，湿浊邪毒瘀滞为患。中医学认为：肾为藏精泄浊之总汇，脾为水谷运行之总司》病邪滞留体内，日久郁而化热，湿热毒瘀相结，阻遏三焦，升降之功失常。内伤于脾，脾失运化，水湿内停，水谷精微化生无权，气血生化无源，下伤于肾，肾失气化，分清泄浊失职，浊阴不能外泄，日久导致脾肾亏损，气血亏虚。由于三焦升降功能失司，当升不升，当降不降，当泄不泄，当藏不藏，以致机体内生之毒不能排泄，日积月累，使血中氮质之类滞留而明显升高，水谷精微之物不能固摄而外流，尿中出现蛋白及红细胞。肾衰日久，气损及阳，阳损及阴，导致肝肾阴伤，阴不涵阳，虚阳上亢，与体内湿热浊邪蕴阻，而致血压持续升高。肝不藏血，脾不统血，导致各种出血，衄血等，造成阴阳乖乱、恶性循环的严重局面。《黄帝内经》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”叶师认为：脏气衰败，湿浊邪毒泛滥是肾功能衰竭病机变化的关键。

虚实夹杂，本虚标实

慢性肾功能衰竭病程较长，各阶段的证候表现繁多，叶师认为，应抓住疾病各阶段变化的主要矛盾，方能审因论证，抓住疾病的本质。叶师认为，本病以正气虚损围绕整个病程，尤其以肝脾肾功能的衰退为突出。由于运化无权，气化无能，升降无常，开阖失度，以致湿浊邪毒瘀滞为患，且反复发作，内外之邪相合，使病情加剧。临床常见乏力纳呆，泛恶呕吐，头晕头痛，腰酸痛，浮肿尿少，衄血，舌质淡胖或淡暗，舌苔薄黄或薄白，脉弦数或细数，或见沉细等。一旦感受外邪，亦可有恶寒发热，咽痛咳嗽，尿少浮肿加剧，所以，临床上慢性肾功能衰竭患者感受外邪而导致症情的加重，是来诊的一种常见情况。临床为便于掌握治疗，叶师从错综复杂、虚实夹杂的证候中抓住主要矛盾，将慢性肾功能衰竭分为两大类。

1.脾肾亏损，气血两虚，湿浊滞留：常见浮肿，腰酸腰痛，纳呆泛恶，面色萎黄，尿少便溏，舌质淡胖或淡暗，舌苔较腻，脉沉细或细弦。若湿浊化热，可见口干引饮，舌苔薄黄，脉细较数，大便干结，小便短赤。感受外邪时可见恶寒发热、咽痛咳嗽等。

2.肝肾阴亏，肝阳上亢，湿热蕴阻：常见头晕头痛，耳鸣腰酸，纳呆泛恶，鼻衄，口干引饮，面色灰滞，舌质淡暗，苔薄少或薄黄，脉弦数或弦细，小便短赤，大便干结。若感受外邪可见恶寒发热、咽痛咳嗽等。

慢性肾功能衰竭病情呈进展状态，临床证候相当复杂，虚实夹杂为患，虽可概括为两大类，但不能刻舟求剑，应根据病情进展的不同情况，寒热虚实的不同变化，而随时确定祛邪与扶正侧重的不同方法。

扶正解毒、活血化瘀、利湿泄浊，内服、静滴、灌肠、外敷综合

叶师认为，慢性肾功能衰竭是一重病，治疗的目的，主要是促进肾脏对氮质的排泄，纠正体内阴阳失衡，保护脏腑功能，控制病情进展，延长病人的生命。治疗时单纯用一张方子是难以奏效的，必须采用中医药为主的综合施治原则。叶师根据多年的治疗经验，采用内服、静滴、灌肠、外敷等综合措施，以提高临床疗效。

1.中药内服

慢性肾功能衰竭按中医论治原则，叶师强调急则治标，缓则图本。关于对慢性肾功能衰竭标本的认识，叶师认为有两种情况：一种以肝脾肾亏损，阴阳气血俱虚为本，湿浊瘀毒滞留为标；另一种以慢性肾功能衰竭为本，新感外邪为标。所以宜根据标本之不同，分阶段治疗，但总的治法为扶正解毒，活血化癣，利湿泄浊。自拟基本方：

若以正虚为主，扶正祛邪并进，表现为脾肾虚损，气血亏虚者，宜益肾健脾，祛瘀泄浊，基本方加黄芪、党参、白术、仙灵脾、楮实子、金雀根各30g，甘草4g；表现为肝肾阴虚，肝阳上亢者，宜育阴平肝，清利泄浊，基本方加生地、天花粉、地骨皮、黄柏、知母、地龙、夏枯草各10g，青木香6g，甘草4g，另选用生晒参煎汤代茶。叶师认为正虚为主的病例，多见于慢性肾功能衰竭病情比较稳定阶段。

以邪实为主时，往往是慢性肾功能衰竭病变在进展阶段，临床表现为浊邪壅滞或感受外邪，多见于肾功能中度以上损害。治拟祛邪为主，清解通腑，祛瘀泄浊，常用基本方加黄连3g，陈皮、姜半夏各10g，半枝莲、毛冬青、紫苏、白茅根、六月雪各30g，舌苔厚腻者加厚朴10g，制茅术15g。根据病情轻重不同，耐受药物程度之别，一般每日服1剂，有的每日服2剂，每3〜4小时服药1次，以增强疗效。

2.中西药静滴

选用丹参针剂20〜30ml，加入5％葡萄糖液500ml，每日静滴1次；或选用茵栀黄针剂30ml，加入50％葡萄糖液500ml每日静滴1次；或两种药物同时应用，若尿少而无出血倾向者，可用低分子右旋糖酐500ml，加丹参针剂20〜30ml，每日静滴1次，对提高肾小球滤过率、利尿有一定的作用。对于少量衄血者，叶师认为活血能止血，上述药物一般还是可用的。

3.中药灌肠

灌肠是治疗慢性肾功能衰竭的一个重要措施和手段，是泄浊外出的途径。慢性肾功能衰竭病人正虚邪盛，湿浊瘀毒滞留于内，不堪内服之剂峻攻，又须导邪泄浊，故取峻药缓用。选用生大黄（后入）15〜30g，生牡蛎60g，蒲公英、六月雪各30g，浓煎200ml，作保留灌肠，并叮嘱病人灌肠10分钟后右侧卧位，使药汁能在肠道内保留2小时以上，以充分使药汁与毒素交换，对促使毒素排泄，降低血中氮质有一定疗效。根据病情轻重，每日1〜2次。

4.中药外敷

外敷方法很多，叶师主张敷贴，擦涂，拔火罐等。常用二黄膏外敷双肾俞，对尿少者有一定利尿作用；丁桂散、甘遂粉等，调成丸状，用香桂活血膏固定，敷贴神阙穴，有明显消胀利尿作用；止呕粉调成丸状，外敷神阙穴，有缓解尿毒症毒素所致的恶心呕吐作用；自拟肾衰粉调成丸状，敷贴神阙穴，有泄浊排毒作用。

温补须慎用，杂药不乱投

慢性肾功能衰竭氮质滞留较严重的病人，阴阳气血俱虚。叶师认为，有些病人虽畏寒肢冷、神疲乏力、舌淡胖等阳虚表现较为明显，但切不能因此忽视湿浊瘀毒内蕴而妄投大剂附桂、红参之类温补之品，以免助邪暗耗阴血，促使病情恶化造成出血，使体内浊邪滞留不能排泄，而反助邪势。

慢性肾功能衰竭病程较长，治疗不易速效，必须坚持长期系统综合治疗，这是取得疗效的关键，千万不能急于求成，到处奔波求医，杂药乱投，而使患者旅途疲劳，反复感邪，貽误病机，使病情加重。或缺乏长期治疗的耐心，不坚持遵照医嘱用药，亦是临床不能取效的关键。

慢性肾功能衰竭的治疗，现代医学虽有腹膜透析、血液透析、肾脏移楦等优势，但由于受条件和经济的限制，不能在临床上广泛应用，所以中医药在治疗本病中仍占有一定的地位和作用。尤其是对一些名老专家的学术观点，应加以总结，发扬和推广。

（王莉珍 整理）