少见疾病所致水肿治验

腔静脉栓塞双下肢水肿

1985年12月9日初诊。主诉双下肢水肿伴胀痛半年。患者于1985年5月10日因双胎妊娠7个月胎死宫内而行引产术，又因胎盘滞留再行刮宫术。术后2周继发急性盆脾炎、泌尿系感染、败血症休克，经积极抗感染和抗休克治疗，病情缓解。但1周后双下肢内侧疼痛明显，伴压痛和胫前可凹性水肿，外科诊断为“双下肢髂股静脉血栓性静脉炎，血管造影示腔静脉栓塞，因栓塞范围广泛，不宜手术，住院行抗凝治疗4个月，于1985年11月出院后求治于中医。

现症：双下肢肿胀、疼痛，按之凹陷，尤以两股明显，久立或活动后胀痛加重。患肢麻木，肢端发冷不温，腰酸腿沉，二便如常。月经童少，色黯，夹有血块舌淡暗，苔白，脉沉细。

辨证立法：术后气血两虚，营卫不和，寒湿乘虚而入。

瘀阻络脉，水湿不运。治宜益气养血，温经通脉，活血止痛。方宗归芪建中汤加味。

每日1剂，水煎服。

服药28剂，双下肢麻木感消失，胀痛减轻，但遇冷后仍疼痛明显。考虑瘀阻日久，顽症痼疾，非数剂汤药所能收功。原方加伸筋草、功劳叶，取三倍量配成蜜丸缓图。服药两月有余，患者再珍时欣然告知，双下肢肿痛大为减轻，久立或活动后疼痛已不明显，仍有腰痛，肢端不温。此血脉痹阻，阳气不达之象，治疗侧重于祛寒除湿，温经通阳，化瘀开结。方用独活寄生汤加减。

诸药共研细末，炼蜜为丸，每丸10g，每日服3丸。

至1987年4月，患者因深静脉栓塞回流瘅碍所致的下肢肿痛基本告愈。

深静脉栓塞或血栓形成属于中医“血痹”“脉痹”或恶脉”的范畴。常以妊娠、外伤、手术、感染或长期卧床为诱因，逐步造成血流缓慢，血液粘滞性增高，静脉壁损害，导致血栓形成。主要病机为气血瘀滞，脉络不通。本案由于产后，术后正气不足，气血两虚，寒湿乘虚而入，痹阻于血脉，不通则痛；气滞血瘀，津液失布，外溢皮肤则为水肿；阳虚寒凝，阳气不达四末则肢端不温治疗用黄芪、当归、白芍、丹参、鸡血藤益气养血，桂枝、制附片、细辛、羌独活等温阳祛寒，茯苓、白术、防己健脾利湿，赤芍、丹参、益母草、苏木、刘寄奴、鸡血藤等活血化瘀，穿山龙、地龙、络石藤、钩藤、威灵仙、豨莶草祛风除湿，舒筋活络，桑寄生、川断、狗脊补益肝肾，强筋壮骨，标本兼顾，通补结合，取效满意。

深静脉栓塞、血栓形成或深静脉炎的中医辨证一般分为急性发作期的湿热阻络证和慢性期的寒凝血瘀证。祝氏认为本病属本虚标实之证，在其发展过程中虽有偏热、偏寒之异，但瘀血内阻、脉络不通之病机贯穿于疾病始终，活血化瘀通络是其基本治则。本案治疗虽先后以归芪建中汤、独活寄生汤、真武汤、防己黄芪汤为主方，但一直配伍丹参、赤芍、益母草、鸡血藤、苏木、刘寄奴等，瘀血得化，脉络通畅则肿胀、疼痛、肢冷均随之而解。

皮肌炎合并妊娠肾炎

患者于1970年因居处潮湿，发现四肢浮肿，乏力，步履不稳，继之全身暴餺处皮肤紫红肿痛，脱皮，脱发。某医院査尿肌酸、肌肝增高，确诊为皮肌炎。几年来经用激素及中药治疗，病情好转，皮损恢复，但遗有面部及上肢肌肉轻度萎缩。患者于1978年10月结婚，婚后2个月妊娠，出现双下肢浮肿，尿色发红，混浊不清，镜检尿蛋白++〜+++，白细胞5〜10，红细胞满视野。经我院皮肤科、妇产科和内科会诊，考虑皮肌炎系结缔组织疾病，且又并发急性肾炎，不宜于妊娠，劝其中止妊娠，被患者拒绝。乃于1979年4月20曰求治于中医。

现症：腰痛腰酸，下肢无力，轻度水肿，小便混浊，甚则黄赤，乏力纳差，晨起恶心，偶或呕吐。尿检蛋白+++，红细胞大量。每日服强的松15mg，舌边红，苔薄黄，脉弦滑。

辨证立法：肾虚血燥，水湿内停，内热灼烙，络伤血溢。治宜滋阴益肾，利水清热，凉血止血。方宗六味地黄汤合四生丸化裁。

服药14剂，腰痛膝软明显减轻，尿色转清，但胃失和降，脾不健运，妊娠恶阻，晨起泛恶、呕吐加重，镜检尿蛋白+，白细胞0〜7，红细胞大量，乃易以和胃安胎，补益脾肾之剂。

再服6剂，恶阻控制，镜检尿黄白微量，白细胞0〜4，红细胞大量。以后用上方为主加减化裁，补肾则加川断、桑寄生、菟丝子；利尿则加汉防己、生苡仁；止血则加生荷叶、生侧柏、生艾叶、黑芥穗、小蓟。治疗两月余，患者泛恶呕吐已除，水肿消失，激素停用，尿检正常，至当年10月，足月顺产…女婴，母女均安。

皮肌炎系自身免疫性结缔组织疾病之一。据文献报道，结缔组织疾病合并有心肾损害而妊娠者，应作为治疗性流产的适应症，因为妊娠可使皮肌炎病情加重，尤其在合并心肾损害时，常可因其引起飪娠中毒症或心力衰竭而危及孕妇和胎儿的生命。本案为皮肌炎合并妊娠肾炎，尿镜检有大量蛋白和红细胞，同时又服用激素，证情复杂，预后堪虞，治疗棘手。祝氏在治疗时紧紧抓住病者脾肾亏损，胃气不和，血热妄行之病机，始终以益肾健脾，和胃安胎，凉血止血为原则，用生地、五味子、川断、桑寄生、菟丝子、桑椹子等滋阴补肾；生黄芪、茯苓、白术、山药、白扁豆健脾益气；防己、生薏仁、泽泻利水消肿；黄芩、丹皮凉血清热；生荷叶1生艾叶、生侧柏凉血止血；陈皮、竹茹和胃安胎。方药虽似平淡无奇，收效出入意料，可见中医疗效之好坏，并不取决于药贵方奇，关键是辨证准确，圆机活法。