虚实每夹杂，存精兼祛粗

肾脏藏真阴，寓元阳，存精分清浊，司开阖而去粗。故邹澍在《神农本草经疏》的“山药”条下指出：“肾气者，固当留其精而泻其粗也”。

“精”是指肾脏所藏的元阴元阳，属于人体正气的范围；所谓“粗”，是指肾脏排泄的废物，属于邪气的范围。存精，即保养、扶持正气；去粗，即排泄、祛除邪气。这种存精与去粗的动态平衡，使人体在生命活动中不断地进行新陈代谢。

若在病因的作用下，这种双重作用无论哪一方的失调，或存精不足而正气亏损，或去粗无能而邪气滞留，都可能产生病变。一旦产生病变，往往虚实夹杂。尤其是肾炎一类的疾病，常常在病程的某一阶段或全过程，出现肾阴亏虚与湿热不解并存的情况。肝肾阴亏是存精不足引起的，湿热不解由祛粗无能所导致。

鉴于肾脏的这一生理病理特点，就必须把握好存精与去粗这一对立而统一的矛盾。

对慢性肾炎有肝肾阴虚与湿热互结并见的一类患者，根据存精与去粗的原则，常选用知柏地黄汤与二至丸化裁，酌加败酱草、蒲公英、车前草、白茅根、金钱草等清热利湿之品。湿热过盛者，可去地黄。伴有气血瘀滞者，常配以当归、丹参、赤白芍、泽兰、益母草。瘀重者用桃仁、红花等平和祛瘀之品。若阴损及阳，可加仙灵脾、仙茅、枸杞子、肉苁蓉、鹿角霜等补命门火而不燥之品。伴有湿浊上泛者，合以温胆汤。总宜权衡邪正，存精与去粗恰当，做到祛邪不伤正，清利不伤阴，滋阴不助湿，补阳而不燥。

例1吴某，男，32岁，北京人，1982年10月4日初诊，病历号：120587。

一年前始现腰痛，乏力，腹胀、呕吐，并伴有低热（T37.8℃），烦躁，夜寐不实，不思饮食，便溏，小溲浑浊，面色萎黄，形体消瘦。于某医院作CT断层摄影，发现“右肾外形明显缩小”、“白皮质萎缩”、“肾盂显示扩张，功能尚好”、“左肾外形代偿性增大”。腹部平片未发现结石阴影，诊为“右肾盂积水”。经多方中西医治疗效不显，遂前来诊治。初诊时患者诸症同前所述，舌质淡红少津，苔白腻，脉弦数微细。证属肾阴亏虚，下焦湿热。方选知柏地黄汤与二至丸化裁。

6剂，水煎服。

二诊：药后尿量少，呈酱黄色，低热，恶心，烦躁，夜寐不实，纳谷不香，便溏诸症仍存。舌质淡，苔白腻，脉弦细数。此为阴虚湿热，气化不及所致。于上方中加广肉桂3g，再进6剂，清水煎服。

三诊：服上方药后，尿量明显增多，用肉眼观察小便已无沉淀浑浊现象，右腰疼痛减轻，周期延长。食纳增进，无恶心呕吐，余症同前。舌质暗红，苔薄白，脉弦微数。药见效机，宗前方去知母，加赤白芍各9g，再进6剂。

四诊：药后病情趋于稳定，腰痛减轻，尿内无浑浊现象，无恶心呕吐，体温已正常，但夜寐梦多，便干，1〜2日一行，小溲频而略黄。舌质暗红，苔薄白，脉弦数。

14剂，水煎服。

五诊：因外出开会，患者延他医诊治，服真武汤5剂后，于11月5日晚卒然腰痛难忍，剧烈呕吐，低热，汗出，唇口焦燥，不欲饮水，便微溏，舌红尖赤，苔白滑，脉弦数。拟于前方去甘草，加枳壳12g，6剂。

六诊：药后病情好转，疼痛未作，饮食、睡眠、二便如常，舌红少苔，脉弦细数。再进上方药14剂。

七诊：服上方药半月，病情稳定，续服上方药调理。

该患者为肝肾阴虚，夹湿热下注，此时滋阴则碍湿，清利则伤阴，唯有存精与去粗并行，寓清利于滋养之中，是为得当，故以知柏地黄汤与二至丸化裁。二诊加少量肉桂，乃助其气化，并非补命门真阳，有热因热用之妙。

丹皮清化湿热，当归、陈皮以活血行气，合而祛邪以去粗。故仅三诊而诸症若失。

本院内科肾病组1979年底对50例慢性肾小球肾炎的临床疗效统计分析表明：百分之百的病例，在其整个病程或病程中的某个特定阶段，都曾出现过湿热见证，如口干、口渴，或渴不多饮，小便黄赤，或浑浊，舌红苔腻，脉象弦滑、滑数、濡数等。综合运用八纲、脏腑、病因相结合的分证方法，以治疗过程中实际应用的理、法、方、药为依据，归纳为肝肾阴虚、湿热停滞、气阴两虚、湿热稽留、肝胆湿滞、阴虚火旺、湿热蕴毒等六个常见证候类型。其中以肝肾阴虚，湿热停滞；气阴两虚，湿热稽留；肝脾不和，湿郁气滞三型病例最为常见。实践证明，以清利湿热为主，分别配合滋补肝肾，益气益阴，调和肝脾等方法，对控制或改善临床症状，减少或消除尿蛋白，效果比较理想。