名医简介
薛盟（1917〜），浙江省中医研究院主任医师，著名临床家。我治疗慢性肾炎，大体上采取疏风宣肺，化湿健脾，温阳益肾，同时重点突出以益气为先，活血通腑为佐，既照顾脾肺肾三经同治，又使上下水气得以升降。兹分别简介如下。
宣肺阳以化气机
古有“治水先治肺”之说，王孟英指出：“肺气清则治节有权，下行自畅，气化咸藉以承宣，故清肺药皆利小便。”慢性肾炎早期，病邪中人犹浅，势虽骤而易治。此时多为肺虚表实，起病由外感风寒，内挟伏湿，流连营卫之分，浸淫肌腠之间，肺气不能卫外，又无以肃降。故以水肿为主症，尿量甚少，或伴痰咳喘逆，恶寒发热（或无寒热），腰酸重，口淡不渴。舌苔白薄，脉浮缓或濡涩。尿常规检査有蛋白尿、血尿、管型或低比重尿等。疏宣上焦阳气，水道即可通调，正寓提壶揭盖之意。
韦某，男，20岁。患者幼小有慢性肾炎史，近因急性感染复发，症见全身浮肿，畏冷，面色苍白，重病容，气息喘促，精神萎顿，不思饮食，口微渴，尿量涩少。舌苔白薄而滑，脉弦细数。尿检：蛋白（++++），红细胞（+++），脓细胞（++），颗粒管型（＋）。此风水相搏，壅遏上焦，宜固卫疏风宣肺，药用净麻黄、苏叶、防己、防风、生黄芪、带皮茯苓、苦杏仁、苡仁根、益母草、凤尾草、生白术。服5剂，浮肿渐退，复查各项指标均有改善，继见头晕、腰酸乏力，小溲仍欠通畅，肾虚之象已萌。原方去杏仁、益母草、凤尾草、麻黄，参入肉桂、附片、菟丝子、苎麻根，调治1月而愈。
升脾阳以制内湿
脾居中土，喜燥恶湿，若脾阳不振，土难制水而遭反侮，水湿不从气化，必泛滥三焦为患。逆于上则呕哕不食，口淡乏味；留于中则脘胀气痞，胸膺满闷；积于下则尿少，腹胀便泄；困于全身则见浮肿，肢重神倦等症。这些证候群，于肾炎晚期较为多见。水虽治于脾，实统于肾，肾寒命门火衰，脾气失其温养之源，故脾病总不离乎肾。叶氏《临证指南》曾有“脾阳宣动则运，温补为是”的见解。肾炎病程较久，水肿持续不退，尿蛋白长期流失，小便清利，形寒颜面色萎，皆属脾肾之阳两虚。宜用实脾饮加减，以行水温中。浮肿气虚者，用参苓白术散加黄芪、桂枝，以益气通阳。此类方药，配伍得当，疗效是令人满意的。
沈某，女，45岁。半年前出现浮肿，下肢沉重，全身乏力，经当地医院检査：蛋白（+++），红细胞（++），白细胞（＋），颗粒管型（＋），血肌酐198.9/xmol/L（2.25mg/dl），尿素氮10.6mmol/L（29.8mg/dl），二氧化碳结合力31mmol/L（31容积％），胆固醇9.0mmol/L（350mg/dl）。住院治疗2月，症状有所改善，返家后，因坚持田间劳动，不久突发腹痛泄泻每日6〜7次，肿胀增剧，溲少色清，神疲嗜睡，纳呆，时有低热起伏。经来我处诊治，察其脉象细软，舌苔白厚。证属肾病迁延不愈，复因劳累饥饱失时，脾阳久困，湿胜而致濡泻。拟升阳健脾，化湿温下。药用：生黄芪、潞党参、炒白术、淡干姜、升麻、葛根、茯苓、广木香、马齿苋、车前子、陈皮、制苍术。服上方一周后，泻止热除，小便通利。唯仍感腰酸，蛋白尿反复出现。脾阳虽已渐振，肾元未固，因去升、葛、马齿苋、车前子，加益智仁、补骨脂、淫羊藿、仙鹤草缓调其后，兼服肾气丸。越3月，诸症平复。
益肾阳以扫阴霾
肾为先天之根，主蛰封藏之本，在肾功能正常情况下，能藏精气而不泻，又可助膀胱行决渎开合之机，使水液代谢复其常度。若当藏者不藏，当泄者不泄，即难免精华外渗（尿蛋白流失），湿浊内留（非蛋白氮蓄聚），水病因以形成和发展。蛋白是肾脏精液的基本物质，能否及时控制尿蛋白的丢失，提高病人的血浆蛋白浓度，是取得病情转归的关键。反之，长期的尿蛋白大量流失与血浆蛋白浓度过低，可反映肾脏病损的逆向动态。严重的慢性肾炎，可因肾阳久虚不复，导致尿毒症，甚至肾功能衰竭。因此，注意全天排尿量的多少，并结合实验室检査，观察有无头晕心悸，呕吐泛恶，胸闷不食，以及尿闭、尿少，或口鼻、阴道出血等险恶症状，尤有必要。此等证预后大多不良，宜温养脾肾阳气，利水制浊，以求转危为安。我曾用自拟温肾化毒汤治肾炎尿毒症，疗效满意。
汪某，女，67岁。患有老慢支，长期痰喘咳嗽。数月来，患慢性肾炎尿毒症，伴肾功能不全。一度住院治疗，效不显，改就中医诊治。自诉胸闷，怕冷，心悸，头昏，小溲日解不足500ml。察其面色无华，重病容，语言低沉，浮肿，不时泛恶，呈严重酸中毒现象。同时咳喘多痰，口干。脉弦涩，舌苔灰腻、质淡。检査：尿素氮31.4mmol/L（88mg/dl），血肌酐866μmol/L（9.8mg/dl），内生肌酐清除率降至20％以下，血红蛋白3.5×1012/L。乃予自拟温肾化毒汤，药用：黄芪、附子、生大黄、蛇舌草、三叶青、葎草、丹参、生地、熟地、萸肉、炒焦扁豆、上肉桂、冬葵子、苏叶。服药后，尿量略增，症状有改善，继见阴道出血，肌肤灼热感，肾绞痛，有时咳喘加剧。主方基本不变，常以阿胶、北沙参、炒杜仲、天麦冬、鸭跖草、丹皮、地骨皮等出入其间。因其重度贫血，输血有困难，嘱每日另炖别直参3g、服用。调治半年余，病情已趋稳定，小便通利，各种临床症状亦基本缓解，唯尿素氮略高于正常值，尿中偶见蛋白（＋）〜（++）。后以补气益肾健脾药巩固之。
敛浮阳以安阴络
全身性疾病所引起的肾病综合征，病情一般较为复杂，治疗棘手，从临床诊断分析，多数合并有糖尿病、高脂血症、胶原性疾病，以及其他外邪感染等。其中狼疮性肾炎，虚多实少，是气血阴阳均受病损，累及肾脏，初起以水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症及高胆固醇血症，以及发热、关节酸楚等为其特征，且病势发展快，病程长，用常规疗法往往难以奏效。探讨本症的病理变化，应考虑水病及血，阳损及阴，以扶正益气养阴，脾肾同治为主。如属血瘀水肿，则宜先去其实，后补其虚。
于某，女，31岁。夙有慢性肾炎，病症迁延反复，已历二载，近年面跗浮肿加重，尿量不畅，体温时有起伏，波动在38.6℃〜39℃左右，齿衄，口干，手足灼热，盗汗，形态疲惫不堪，腰酸膝软，经闭5月。并经常感冒，头晕，咳嗽。检査：血中出现狼疮细胞；尿常规：蛋白（++）〜（+++），红细胞（++），脓球、管型偶见。舌苔黄腻、质淡，脉细涩无力。证属气阴两虚，湿浊伏于营血之分，而致水阻血瘀。根据景岳“治水先治气”和“病在脉，调之血”之旨，虚实兼顾，气血双调，或可有济。药用：生黄芪、生熟地、当归、白芍、银柴胡、青蒿、炙鳖甲、防己、鸭跖草、淡附片、生川军。服5剂，身热、浮肿渐退，但尿少，经闭，腰酸，头晕泛恶。去防己、银柴胡、青蒿、鳖甲，加制女贞、旱莲草、鸭跖草、丹皮、半枝莲、半边莲、乌梅炭、丹参。先后服药60余剂，症状明显好转，月事已通，水肿全消，蛋白尿、血尿已较少出现。
从中医学整体观念出发，对水病的辨证论治，并不局限于以肺、脾、肾三者为纲，而是要有选择地掌握主证，实行统筹兼顾，又不应主次不分。盖脏腑相通，有病则无处不受侵袭，反映出各种症状。如肾性高血压，表现有头晕，心慌，耳鸣，口苦而干，下肢乏力，乃水不涵木，肝阳化火上冒，血压过高，服药长期不降，对肾炎预后多数欠佳。再有肝肾综合征，起病时易为肾病所掩盖，及至检查谷丙酶、锌浊度、黄疸指数升高，甚至已出现肝硬化腹水时，始感治疗棘手。又如肾炎尿毒症晚期，出现胸闷，心悸，短气，冷汗，脉微欲绝，呈心力衰竭之象，是肾衰而致心阳耗散。肾为真火，心为君火，二火俱灭，危亡立至。此外，蛋白尿未控制而反见红细胞、脓球增多，乃肾虚湿热下注，合并急性感染。对这些症状，当区分缓急，先标后本或标本兼治。
肾炎常规治法，不外散肿用五皮饮，利水用五苓散。如为肾病型高度水肿，即《金匮要略》所称“风水”证，我惯用防己茯苓汤，其中主药麻黄，剂量可适当加大。如属“皮水”，则用苏叶、浮萍，使水邪从汗、尿而出。同时慢性肾炎常用防己黄芪汤为主方，着眼于脾肾同治。用药方面，如合并高血压，加桑寄生、夏枯草、杜仲、怀牛膝等；高脂血症，加茵陈、葛根、制首乌、肥玉竹等；氮质血症，加淡附片、生大黄、地肤子、鸭跖草等；妇女月经失调，加当归、芍药、丹参、益母草等；白蛋白过低者，加紫河车、阿胶、蛤士蟆油等。
