名医简介
赵绍琴(1919〜),北京中医药大学教授,著名医学家。慢性肾病的形成,既有邪实的一面,同时又存在正虚的另一面。其主要机理是湿热久蕴,邪毒下迫,深入下焦,伤及血分。湿热不化,邪毒内蕴,使血热亢盛,病程迁延,一则损伤血络,动血出血,同时造成络脉瘀阻,血瘀不行。一则耗伤阴精,使下焦肝肾阴亏不复。络脉瘀阻则下焦决渎失责,水湿不化;阴液亏虚则邪毒更甚,闭遏难出。因此赵老强调,慢性肾病是多方面因素所致,邪实是其主要癥结,湿热郁遏是关键,血热血瘀是直接后果,而久病缠绵,以致阴液亏虚是不可忽视的正虚的一面。湿浊与邪热相互裹结,湿热郁阻与下焦血热血瘀相互交错,湿邪与阴伤互为矛盾,诸多因素决定了该病错综复杂,变化多端,缠绵难愈的特点。除了病变本身的因素外,治疗上的不当也是使病情复杂化的一个重要原因。多年来,治疗该病流行补虚法,或大量益气,或温肾壮阳,或滋肾填精,这些治法的滥施往往造成诸多不良后果。殊不知该病的根本是湿热邪毒,病程虽久,邪气仍在,妄用补益,或因湿热而徒增邪热,耗伤阴精;或因滋腻而遏阻湿邪,为虎作伥,愈治愈坏。此外,赵老认为,大量地使用激素类药物控制病情,且盲目提倡高蛋白饮食,也是碍病的重要因素之一。激素类药物属辛热之品,不但使郁热更炽而耗阴,且多助湿碍邪,使用该类药物越久,病情越趋复杂,多致湿浊阻闭,血热内炽,阴分亏虚之象日显。高蛋白食物热量较高,且多滋腻碍脾,既可助热生祸,又使业已低下的脾胃运化功能越发窒滞。
基于慢性肾病的这种复杂病机,赵老创立了宣展肺气,凉血化瘀,养阴托邪的治疗大法。
治疗湿热内蕴,赵老重宣肺开郁之法。肺主一身之气,肺气宣通则全身气机通畅,湿易化而热外达。慢性肾病因有血热阴伤存在,采用温热燥湿或淡渗利湿之法殊为不当,因其药性燥烈,极易助热伤津,苦寒燥湿亦有凉遏之弊,不可多用,此时宣展肺气更显其独特功效。赵老认为,轻宣肺气之机理主要在于“透”,以轻灵宣散之品透畅肺络,统领全身气机,不但湿热之邪难留,且可通络致津,缓解阴分之虚。赵老多选用荆芥、防风、苏叶、白芷、独活、杏仁等,用量不宜大,辛散过当则易助火,一般为6g左右,小儿减半。若表闭肿甚者,可用麻黄、前胡、枇杷叶开闭利水。赵老说:古人曰“以辛润之”,其原理主要是辛香微润,能通络行滞,故能达到辛润致津以缓阴虚之功。他十分推崇荆芥炭,荆芥炒炭,减其辛温之性,能宣畅肺气,化湿行滞,且能入阴分,通络和阴,是治疗慢性肾病的重要药物之一。
宣展肺气旨在开通邪之出路,而凉血清热则是逼邪外出的必要手段。血热得宁,络脉调和,则热难作祟,邪毒易出;同时,凉血清热亦是护阴保阴的重要措施,邪去则正安,热平则阴液易复。赵老多选用生地榆、紫草、白头翁、赤芍等,若血热妄行,络脉破损而尿血衄血者,则选用槐花、荷叶、茜草、藕节炭等。因慢性肾病多病程久而病势深入,伴有经络失和,气血瘀滞者占绝大多数,故赵老强调凉血清热与活血化瘀紧密结合,多选用两种功效兼善之药物,如赤芍、丹皮、地丁草、紫草等。
阴液亏虚是慢性肾病的重要病理因素之一,不可忽视。赵老指出,一般情况下,应以祛邪为主,邪不去则阴难复,通过祛邪以保阴,以免养阴碍湿。但若阴伤较甚时,则当补则补,养阴可托邪外出。但此刻应注重技巧,赵老主张以清补为准则,切忌滋腻壅塞。清补者,甘凉清润或甘寒养津,选用沙参、麦冬、生地黄、玉竹等,液多而流动不滞,清凉而不助邪热;通补者,补中兼通,疏调血脉,选用丹参、玄参、益母草等,既养阴固本,又通络行滞,相辅相成。若邪实与正虚对峙,攻补掣肘时,赵老认为需变通两者之配合,可一日处以两方,上午养阴增液方煎汤代茶饮,下午使用疏化凉血方,一面扶正,一面祛邪,往往互不妨碍,相得益彰,多能达到邪去正安之效。此外,赵老主张养阴应力避甘温助热,如当归、熟地等,以免邪热亢盛,即使伴有气虚,即气阴不足时,亦不宜用甘温药,如人参、党参之属,而应选用甘凉甘寒益气养阴之品,如沙参、太子参、西洋参。
湿浊秽毒内阻,枢机升降失责,是慢性肾病的又一特征。赵老提出应通降胃腑,除秽泻毒,处方时常用少量大黄通滞行浊,化积秽以通脉络,胃气降则脾气得升,枢机运化正常以期邪去正安。一般用量为0.5〜5g,以缓缓疏通而不致耗津败胃,稍加陈皮、香附以助中焦气机畅达。若湿浊壅盛,恶心呕吐者,用灶心土60〜120g,煎汤代水(且平时饮水、烹食皆用此水),配以半夏降浊平逆;呕吐不止者,加代赭石、瓦愣子以镇纳胃气。在通降胃腑的同时,赵老主张配以健胃运脾消导之药,如水红子、焦三仙、鸡内金等,以促进脾气的升发,一降一升,使中焦枢机运转正常。
水湿泛滥者,小便不利,肌肤肿胀,严重者尿闭腹水,治疗时切不可强行利尿。淡渗利尿药多香燥肃削,使阴液亏耗更甚,加重病情。赵老认为应通过加强宣肺理脾,开上闸而利水道,畅气机而助决渎,配以茅根、芦根之属调气利水而生津之品。
激素药物维持是慢性肾病十分棘手的问题,继续使用多使病情愈趋复杂,副反应增多。赵老在加强宣肺凉血、清化湿热的同时,大胆地撤下激素,以病情稳定为减量的标准,循序渐进,步步为营。一旦病情有所反复,即暂停后撤,在减量的基础上加紧治疗,控制病情,使其好转,稳定一段时间后再继续减量。笔者统计了赵老诊治的该类患者23例,年龄在3〜45岁之间,使用激素5个月〜8年不等,采用上述方法,在5个月中完全脱离激素者22例,其中80%在3个月中撤净,病情均比减量前好转。