清上补下法，兼顾肺胃肾

清上补下法是在学习前人经验的基础上总结的，并在糖尿病的诊治实践中得到验证，体会较深。它比较契合糖尿病的病理变化过程，只要运用得当，每能获得满意疗效。

糖尿病总属津液代谢失常之病，在上为肺胃燥热，在下为肾中阴阳两虚。肺、胃、肾三者又互为因果。肺为水之上源，肾为主水之脏，胃为中土之府。水之上源不足则无力以生肾水；肾水不足，虚火不浮，可薰蒸于胃，乃传之肺；胃热可上浮以熏肺，可下行以劫肾。

糖尿病的临床表现，并非纯寒或纯热、纯虚或纯实，常常是虚实挟杂、寒热并见。因此，也不能刻板地按上、中、下三消划分，必须结合临床症状灵活辨证，进行治疗，或清多于补，或补多于清，或清补之法并行，这样才能切中糖尿病之病机。

临床表现为烦渴多饮、口舌干燥、大便正常或秘结、小便频数、消谷善饥，或微有困倦乏力、舌苔黄燥、脉滑数有力者，是燥热甚于虚，多见于糖尿病的初期阶段，或青壮年及素体热甚者。此时病变以肺胃燥热为主，但虚象已经渐露，治疗宜在清燥热为主的同时兼顾下虚。清燥热施以沙参麦冬饮、玉女煎、人参白虎汤等方，前者偏重于清肺，后二方偏重于清胃。在此基础上，少加滋补下虚的女贞子、旱莲草之属，可防微杜渐。兼湿热熏蒸者，常见汗出，不可误认为气虚，宜加轻清之品，如枇杷叶、竹茹、茵陈之类清热利湿，重剂则不宜，有伤阴之弊。凡舌苔腻者，乃湿热之征象，但又有阴虚一面不得不虑及，要相互兼顾，天花粉、玄参、玉竹，改用天冬、知母，使之清而不伤，滋而不腻。

表现为渴而多饮，食多消瘦，小便数甜，尿如脂膏，气短乏力，舌质嫩红，脉沉细滑数者，是燥热与下虚并重，多见于糖尿病的中期阶段，或中年人及体质偏虚者。需既清燥热，又补下虚，宜二冬汤加减化裁。可加生石膏，与方中知母、甘草（不宜多用）、人参相合为白虎加人参汤，加重清胃中燥热之力；可加生地、山萸肉以增强补下之功。

表现为小便频数量多，腰膝酸软，尿如脂膏，五心烦热，盗汗遗精，舌质红舌面光，脉象细数者，是肾阴虚，多见于糖尿病的晚期阶段，或老年人及素体虚弱者。须滋肾阴，补多于清，用六味地黄汤加收敛之品，如芡实、金樱子、莲子。六味地黄汤的组方原则是三补三泻，再加上这些收敛之品，就变为补多于清了。阴虚日久，必及于阳，致阴阳两虚之证。临床表现为小便频数、量多，饮一溲一，尿如脂膏，腰酸困倦，面色黧黑，男子为阳痿不举，女子则带下清稀，舌淡苔白，脉细无力。善补阳者，必于阴中求阳，肾气丸加山萸肉、女贞子、制首乌主之，方中桂附为补肾猛将，燥烈伤阴，应易以次将鹿角霜、仙灵脾、仙茅，庶可温而不燥。

此外，糖尿病可见诸多并发症，如皮肤瘙痒，若属全身性的，可于清上补下法中加地肤子；上半身瘙痒者加僵蚕、蝉衣；下半身瘙痒者加白鲜皮、木瓜。苦参虽属清热利湿，为治皮肤瘙痒之常用药，但对本病则不宜，用之有伤肾之弊。若并发疮疡感染，五味消毒饮亦可加服。并发高血压，阴虚阳亢者加夏枯草、枸杞子、菊花；痰湿阻络者加服十味温胆汤；兼有瘀血者加丹皮、赤芍之属；但必须有瘀血指征，不可轻投。

患者平素喜食肥甘，近3年因劳累过度，情志不舒，感肢体疲乏，烦渴喜饮，小溲频数量多，口中甜、腻、苦等杂味相兼，腹中饥饿，时作痞满，肠鸣辘辘，大便秘结，形体消瘦，腰膝酸软，耳鸣目涩，心悸失眠，语音低微，恶风，身常起痒疹，舌苔白黄厚腻，脉滑细。查：尿糖（++++），尿酮体（++），血糖18.68mmol/L（336.6mg/dl）。诊为消渴，为上热下虚并重，兼有湿热郁阻之证。治以清上补下，渗湿泄热法。

处方：

水煎服，每日1剂。

住院服上方2个月，尿糖、尿酮体均转阴，血糖7.6mmol/L（137mg/dl），诸症消失，继予丸药服之。

上方药研为细末，水泛为丸如绿豆大，每次5g，日服2次，善后调理，巩固疗效。后随访年余，未发病。