名医简介
汪履秋（1919〜），江苏省中医院教授，临床家。养肺肾清胃火标本兼顾
糖尿病，其形成主要是由于恣啖肥甘、五志过极、劳欲过度所致。嗜食肥甘酒醴，积热于内，燥热内蕴；情志失调，五志过极，气郁化火；劳欲体虚，肾精亏损，水亏火旺，亦可致燥热内生。燥热内盛，则阴津更加亏损；阴津不足，则燥热更甚，两者互为因果。故阴虚燥热是本病的主要病机，且以阴虚为本，燥热为标，治疗必须以养阴增液润燥清热为其大法。
养阴增液当以滋养肺肾为主。肺在上焦，喜润降，主宣发而布散津液，司肃降而通调水道。若肺阴不足，燥热在肺，肺不能布散津液，则口渴欲饮；肺不布津，水液直趋膀胱，则小溲量多。且肺燥津伤，津失敷布，则胃失濡润，肾失滋源，致阴虚津伤更甚，故肺燥津伤是本病的主要病机。特别是病变初期以口渴引饮上消为主者。正如《医学入门·消渴》所云：“三消……总皆肺被火刑所致”。
肾在下焦，内藏真阴，为脏腑阴液的根本，肾阴不足，封藏失司，则尿多而浑，肾虚精亏，津不上承，则口干舌燥。且肾阴不足，水亏火旺，亦可上炎肺胃，致肺燥、胃热更甚。反之，肺燥、胃热，津液亏耗，久必及肾，故肾阴亏虚实为本病之根本。《仁斋直指方·消渴》曾云：“肾水竭，安有不消渴哉？”养肺生津每用沙参、麦冬、玉竹、黄精、天花粉等。沙参味甘淡而性寒，既养阴又清肺；麦冬性寒味甘微苦，除养阴润肺外，尚可泻肺中之伏火，清胃中之热邪，对消渴肺燥兼胃热者尤宜；玉竹、黄精质润，补养肺脾之阴，且补而不腻，对消渴阴伤兼脾虚者尤佳；药理研究表明，麦冬、玉竹、黄精还有一定的降血糖作用。
滋补肾阴常用生地黄、山萸肉、何首乌、枸杞子、玄参等。生地黄性味甘寒，滋阴增液；山萸肉、何首乌补肝肾而涩精气，对下消小便频数而混稠者尤宜；枸杞子滋肾润肺而明目，常用于本病并发现视模糊者。据报道，枸杞子的提取物有明显而持久的降糖作用。玄参苦咸而凉，清金补水，最宜于本病肾虚兼肺燥较盛者。
润燥清热以润肺清胃为主，尤其是清胃泻火实为本病治标之大法。因为胃火偏盛，不但能消杀水谷，形成消谷善饥的中消，且可上刑肺金，使肺津更燥，上消愈盛，又可下传于肾，使肾精愈亏，下消更著。故张景岳云：“火在上中二消者，亦无非胃火上炎使然。”清胃泻火以白虎加人参汤为宜，该方寒凉不伤胃，清热又生津。方中生石膏清泄肺胃，生津止渴，虽性大寒但味辛甘而无苦燥伤阴之虞。知母虽苦寒，但质滋润，并能清热生津，两药相配实为中消火盛之佳品。药理研究也表明石膏与知母均有降血糖作用，若两药同用，则降糖作用更加明显。肺燥者加入天花粉、芦根等，火旺者还可酌加黄连、黄芩等苦寒之品，但应中病即止，防止苦寒太过，伤阴败胃。
滋养肺肾与清胃泻火是本病的主要治疗大法，临证必须根据阴虚与燥热的轻重主次，或以清胃泻火为先，或以滋养肺肾为主。
例1吴某，女，44岁。
患者病起年余，口渴欲饮，饮不解渴，日饮量达3000ml以上，消谷善饥，旋食旋饥，日主食量近1kg，小溲频多，形体日渐消瘦，舌苔黄燥，脉象弦数，查空腹血糖15.54mmol/L（280mg/dl），尿糖（++++）。证属肝肾阴伤，胃火内灼。治拟清胃润肺为先，佐以养阴增液。
处方：
药进30剂，诸症有减，日饮量降为1000ml左右，进主食量控制在300〜350g，小便量亦明显减少，疲乏无力，舌苔花剥，胃火渐清，转以养肺益肾为主，原方去生石膏、黄连，加玉竹10g，枸杞子10g，山药15g，再进10余剂，三消症状基本消退，尿糖降至（+〜++），血糖控制在11.lmmol/L（200mg/dl）以内。
补脾土助化源气复津还
一般认为，消渴病的病位主要在肺、胃、肾，主要病理变化是阴虚燥热。然而，中焦脾虚在消渴病的发病中也占有重要的地位。脾主运化，为气血津液化生之源，脾胃虚弱，气血津液生化乏源，脾气不能散精上输于肺，肺津无以输布，则口渴多饮；脾虚不能为胃行其津液，燥热内盛，消杀水谷，则消谷善饥；脾虚不能转输水谷精微，水谷精微下流膀胱，则小便频多而味甘；水谷精微濡养肌肉，故形体日趋消瘦。《类证治裁·三消论》曾云：“小水不臭反甜者，此脾气下脱，症最重”。证之临床，本病病程中也每见神疲气短、汗多、大便不实等脾虚之象。因此，健脾益气是本病必不可少的治法之一。
健脾益气以参苓白术散为宜，该方药物性味平和，温而不燥，补而不腻，既能益气健脾，又能升阳生津，常用药物如黄芪、白术、太子参、山药、薏苡仁、扁豆等，尤其是白术、山药为本病常用之良药。白术补气健脾，生津止渴，元代张洁古治消渴病的白术散就以白术为主药；山药味甘，性凉而润，轻补而不骤，微香而不燥，既能补气，又能养阴，对消渴病气阴两虚者尤宜。临床报道：白术、山药有一定的降糖作用。应注意的是健脾唯在摄气生津，只宜甘淡清养，升阳益气，不可过用苦燥之品。
例2刘某，男，58岁。
患者消渴病起三载，三消症状虽不显著，但血糖高达16.65mmol/L（300mg/dl），尿糖（++++），西医已用胰岛素治疗，每日20单位。刻诊：口渴欲饮，小溲频多。消谷不著，形瘦体倦，大便溏薄，舌淡胖边有齿印，脉细缓。中焦脾伤，脾精不摄。治拟养脾益气，摄气生津，方选参苓白术散化裁。
处方：
药进30余剂，体倦乏力显著好转，大便转实，停用胰岛素，上方续进，加服消渴丸15粒，每日3次，再进2个月，诸症进一步好转，尿糖降至（十），血糖降为8.88mmol/L（160mg/dl），原方略增损，继续巩固治疗。
温肾元壮少火蒸腾水气
消渴症以阴虚为多见，阳虚者也不乏其例，尤其是肾阳不足，命门火衰，不能蒸腾水气，从而引起上燥渴、下多溲诸症。因此，温补脾肾也是本病常用的治法之一。尤其是后期下消为主，小便量多，混浊如膏，伴有腰膝酸软，形寒怕冷，舌淡白，脉沉细等阳虚之象者更为常用。
温补肾阳以金匮肾气丸为代表方，《金匮要略》曾云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。临床常用药物如熟附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、巴戟天、补骨脂等，并加用菟丝子、覆盆子、桑螵蛸、益智仁等温肾固摄，生地、熟地、山萸肉、山药滋补肾阴，阴中求阳。当然，消渴热证十居八九，阳虚者十居一二，并且大多是阴损及阳，单纯阳虚者更为鲜见，但是，病变至此，多属晚期之重症，常见于年老阳虚之辈，必须审慎施治，切不可以常法而投以寒凉之味，否则阳尽阴竭，死期至矣。另外，即使以阴虚为主，肾阳虚损不著者，亦要稍佐温肾之品，以壮助少火，蒸腾水气。
例3张某，男，69岁。
年近古稀，肾元亏虚，阳不化气，水不蒸腾，小便频数，饮一溲一，浑浊如膏，面色黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷，舌苔白滑，脉象沉细。查空腹血糖12.77mmol/L（230mg/dl）。治拟温补肾阳，引火归原，肾气丸化裁。
处方：
药进50剂，诸症减轻，小溲减少，血糖降为9.44mmol/L（170mg/dl），后改为丸剂续服，病情稳定。
化瘀滞通脉道血活津生
消渴病在其病程中，还每有瘀血的病理改变，因津血同源，互为资生转化，阴虚者血必不足，而燥热又可消烁津液，耗伤阴血，使阴血更加亏虚，而阴血亏虚则脉道不充，而致血行不畅，瘀血内停。另外，阴虚津亏可伤及阳气，形成气阴两虚或阴阳两虚，阳气虚弱，鼓动无力，亦可致瘀血内停。瘀阻气滞，则津液难以输布而使消渴更甚。在临床上本病也常见到舌下静脉怒张，舌有瘀斑、瘀点，肢体麻木疼痛，妇女月经不调等血瘀征象，结合现代医学检查也常见甲皱微循环障碍，血液流变学异常等血瘀指征。治疗时必须采用活血化瘀的方法，常用药物如桃仁、红花、丹参、当归、鬼箭羽、赤芍等。血行津布则燥热可解，瘀化气畅则阴液自生。据报道鬼箭羽的提取物草酰乙酸钠能刺激胰腺P细胞增生，促进胰岛素的分泌，从而起到降低血糖的作用。需要指出的是瘀血只是本病的兼证，是病变过程中的病理产物，因而，不能单纯使用活血化瘀之法，而应该与其他诸法，如养阴、清热、健脾、温肾等法结合同用，以求治本。
创验方降血糖结合辨病
糖尿病的辨证治疗固然很重要，然而，单纯辨证有时收效并不十分理想，特别是对降低血糖、尿糖不够满意，如能结合辨病治疗，选用一些有降糖作用的药物，往往能明显提高疗效。根据古今文献记载，结合自己多年的临床摸索，自拟降糖验方“二地苦青汤”以辨病治疗。药用：地锦草地骨皮苦参青黛僵蚕泽泻方中地锦草清热解毒，活血通脉；地骨皮味甘寒，能清热生津，善治消渴饮水不止，《本经》谓其能“主五内邪气，热中消渴苦参性味苦寒，《本草衍义补遗》言其能“峻补阴气”，《别录》记载能“止渴”。据报道，青黛、泽泻、僵蚕等药物均有一定的降糖作用。曾用该方为主结合辨证加减治疗20例糖尿病患者，结果表明，既能改善临床症状，又能降低血糖、尿糖。
在临床上选用降糖药物也不能离开辨证，而应该在辨证的基础上选用，如地骨皮对上消口渴饮水较盛者为宜，地锦草适用于本病并发痈疽疮疖者。另外，许多用于辨证治疗的药物也有一定的降糖作用，如补气健脾的白术、山药，润燥生津的天花粉，滋补肺肾的枸杞子、生地黄、麦冬、黄精、玉竹等，若注意辨证与辨病结合治疗，则疗效更佳。例4：陈某，男，47岁。
患者有糖尿病史年余，轻度口干，胃纳较旺，小溲频多，余无明显不适，查空腹血糖13.88mmol/L（250mg/dl）。治拟养肺胃，益肝肾，再参验方降糖之品。
处方：
守上方服用半年余，结合饮食控制，血糖降为7.21mmol/L（130mg/dl），临床症状基本消失。
变证多随机治灵活变通
糖尿病的并发症很多，诸如冠状动脉硬化、脑血栓形成、肾小球硬化、视网膜病变、白内障、周围神经炎、皮肤化脓感染、尿路感染、肺结核等。
冠心病属祖国医学胸痹范畴，其形成是由于消渴病变肺脾肾虚，痰浊内生，瘀血阻滞，胸阳痹阻所致。治疗宜化痰祛瘀，通阳散结。药如瓜蒌皮、薤白、半夏、丹参、红花、郁金等，同时佐以益气养阴之品，如玉竹、太子参等，不可过用香燥理气通瘀之品。
脑血栓形成、半身不遂者，以补气行瘀为主，补阳还五汤为首选方。
合并肾小球硬化者，每见浮肿、蛋白尿等，多属脾肾亏虚，气不化火，精微下泄所致。治疗应健脾温肾。常用药物如黄芪、白术、茯苓、山药、仙灵脾、仙茅、芡实、金樱子等。
并发视网膜病变、白内障者，主要是由于肾水不足，水不涵木，精血不能上承所致。治疗以杞菊地黄丸、石斛夜光丸等滋养肝肾。
并发周围神经炎，主要是由于阴血亏虚，肢体失养所致。可选用黄芪桂枝五物汤化裁，药如黄芪、当归、白芍、桂枝、豨莶草、鸡血藤、威灵仙等，养血活血，祛风通络。
并发痈疽疮疖等皮肤化脓感染，应以补气托毒为主，药如黄芪、银花、连翘、蒲公英、赤芍、地锦草等。
并发尿路感染者，在清利湿热的同时，要重视健脾益肾，培本治疗，可选用知柏地黄丸加减。
合并肺结核者，可用麦门冬汤、地骨皮饮，既能补肺抗痨，又能降糖除消。
例5芮某，女，56岁。
有糖尿病史10余年，经中西医结合治疗，病情基本稳定，三消症状不著，仅时有口干，空腹血糖控制在9.99mmol/L（180mg/dl）左右。但近年来，肢体麻木疼痛逐渐加重，以上肢为著。治疗拟养血活血，祛风通络。
处方：
上方进服20余剂，肢体疼痛消失，麻木减轻，原方去防风、防己、秦艽，加麦冬10g。再进30余剂，肢体麻木疼痛均消失，血糖降为8.33mmol/L（150mg/dl）。
（汪悦 整理）
