痰湿瘀血阳衰气虚证分两端，清痰化湿活络扶正难循一法

中医学中虽然没有病毒性心肌炎这一病名，但对其病情的描述，却有很丰富的内容，与“心悸”、“怔忡”的证候大有相似之处。初起之时，由于小儿形质脆弱，感受温热或湿热之邪，痹阻肺胃，出现发热、咳嗽，或泄泻、腹胀等症。若邪郁不解，着而不去，继则必将侵及心脉，影响血行，或扰动心神出现心悸、脉象结代等。如《济生方》指出“冒风寒暑湿，闭塞诸经”，“五饮停蓄，湮塞中脘”亦能令人怔忡，此即现代医学所谓的病毒性心肌炎。其演变过程，一般先损心体，继损心用，出现心悸，气短，胸闷，憋气，自汗体倦，或心烦怔忡，口咽干燥，手足心热，潮热盗汗，脉象细弱或细数、结代，心律紊乱。严重的病例常因病邪深陷，正气不支，导致心阳不振，则见面色苍白，心悸不安，鼓动无力，脉象沉细而弱，汗出肢厥等虚寒败象，如救治不能及时，常能危及生命。

小儿病毒性心肌炎病程若久，不仅血脉空虚导致心神病变，也能引起心络壅滞不通，出现瘀血内阻，胸痛如刺，心悸不已，神情呆滞，面唇紫黯，舌有瘀斑，心脏逐渐扩大。

例1痰热证

病已2.5个月，初则发热呕吐，咳嗽有痰，心率146次/分，心律不齐，3〜4次/分早搏。查白细胞10600/mm³，中性79％，淋巴18％，嗜酸3％。胸透：两肺清，心脏外形未见明显增大。谷草转氨酶24u。心电图：P-R间期0.08秒，Q-T间期0.25秒，窦性心动过速，窦房结性干扰，房性期前收缩，ST：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₅下降。诊为病毒性心肌炎。经用青霉素、维生素C及中药治疗后，心率减慢至100次/分，心律不齐，偶见早搏，心电图P-R间期0.08秒，Q-T间期0.32秒，未见室性早搏、窦房结性干扰，aVLQRS电压变低，％导联，T由倒置转为双向，aVLT波由低平转为直立，ST略低，可见心律不齐，血沉3mm/第1小时，谷草转氨酶正常。刻下：体温正常，心悸不已，面色微黄，口周泛青，舌苔黄腻质红，脉象缓滑。证属温邪痰热未尽，扰动心神，心为神舍，舍空而痰热乘之，拟以清肃余邪，宁心安神，宗栀豉汤加味：

3月10日二诊：服15剂，药后无不适，心率96次/分，心律不齐，偶见早搏，心电图示：窦性心律不齐，房性期前收缩，各导联ST-T无异常偏移。证属病久气阴两虚，治以气阴双补。

此例由于痰热内蕴，扰动心神，以致心悸而黄，苔腻质红，故用栀子豉汤加味，以祛邪扶正。但邪去以后，心率虽然转慢，但仍有心律不齐和早搏，显示病久气阴已经两伤，故改用生脉散加味治之，有所好转，终获痊愈。

例2湿热证

6月6日开始发烧，体温39℃以上，伴以头晕、身倦，经某医院治疗，诊为感冒，经用庆大霉素和柴黄片后，身热已解，惟自觉体怠，胸闷，气短，汗出，心慌不已。7月7日复到某医院检查，心电图P-R间期0.19秒，QRS间期0.06秒，Q-T间期0.34秒，诊为Ⅰ度房室传导阻滞。血沉26mm/第1小时，抗“O”1：800，心肌酶谱谷草转氨酶33.8u，CPK238u，诊为病毒性心肌炎。特来门诊治疗。

血压13.3/9.3kPa，心率95次/分，律齐，未见早搏，超声心动图检查：各房室腔未见扩大，内部结构未见异常。舌苔薄白，脉象濡数。证属湿热久羁，扰气则体倦气短，入血则胸闷心慌，逼蒸不已则汗出，治当清解湿热，气血并调。

处方：

三诊（7月21日）：服药10剂，汗出大减，有时心慌胸闷，食欲不振，惟心率近来较快，100次/分，活动时明显，心律正常，未见早搏，舌苔薄白，脉象细数。证属气阴两虚，治宗炙甘草汤加减。

三诊（8月18日）：服上药20剂，临床症状消失。8月8日在某医院检査：心电图正常，窦性心律。血沉15mm/小时，心肌酶谱正常。再拟原方加减，以善其后。嘱其注意休息，避免着凉，以防感冒而反复。

此例由于湿热久羁，气血俱病，因而胸闷，气短，心慌，盗汗不已，故用当归六黄汤加味治之。但病程既久，心气虚弱，故汗出虽减，而心率反快，活动时尤为明显，故转投炙甘草汤加减，因而机体功能迅速恢复。

例3瘀血内阻证

1年前初患急性传染性肝炎，治疗有所好转，继则苦于服药，病情有所反复，消瘦，胸痛，性情急躁，经常鼻衄，肝区时痛，活动后心跳加快，因而住院检查。心率110次/分，偶有停跳，肝脏在肋下2cm，脾未扪及。查白细胞10×10⁹/L，血沉30mm/小时，γTT₉u，TFT（++），GPT300U。心电图示：窦性心律不齐，T波倒置。诊为迁延性肝炎并发病毒性心肌炎。经用心得安、保肝药和中药50余剂后，心悸减轻，惟胸胁疼痛不已，GPT158U，血沉12mm/小时，心电图复査：窦性心律不齐，T波低平。特请会诊治疗。症见：心悸胸痛，胁痛纳差，面色暗，神情呆滞，舌有瘀斑，脉涩不利，偶有结代，心率70次/分，节律不整。证属血瘀气滞，心络挛急，治宜活血化瘀，佐以调中，宗血府逐瘀汤加减。

处方：

9月12日二诊：服药5剂后胸胁痛减，心悸仍作，舌旁仍有瘀斑，脉涩不利，再拟原方加减。

9月25日三诊：胸胁痛已，心悸未作，舌质紫黯瘀斑大减，食思转振，面转红润，肝肋下1cm，谷丙转氨酶正常，心电图复査：窦性心律。再拟活血理气和中，以善其后。

瘀血停着，多属久病之证。血瘀气滞，流行不畅，则心神不安而悸动胸痛，面色暗困，神情呆滞，瘀结停滞，积久不散，则舌有瘀斑，脉象涩滞而不流利。治宜去瘀通络，调和气血，如血府逐瘀汤加减。

此例由于肝炎失治，影响疏泄功能，以致气血不能调畅。气之与血，如影随形，气行则血行，气滞则血滞。气不行血，则血流不畅，故胸胁疼痛，性急气逆，血随气涌，经常鼻衄。病久气滞，血流瘀结，投以血府逐瘀汤、失笑散以活血化瘀，使心络畅通，而悸痛自止。

例4心阳虚脱证

病已8日，初则发热形寒，咳嗽有痰，呼吸气粗，心烦泛恶，睡眠不安，经用青、链霉素肌注，口服阿斯匹林、维生素B、维生素C，身热有所下降（38℃），但咳嗽不爽，胸闷憋气加重，精神困惫，面色欠华，小便微黄，大便溏薄，活动后心慌汗出，咽红，肺部呼吸音粗糙，心律不齐，心率140次/分，偶有漏跳，肝在肋下1.5cm，脾未扪及。白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞0.60，淋巴细胞0.40，谷丙转氨酶180u。X线检查肺纹理粗，心影正常。心电图检查：窦性心律不齐，T波低平，Q-T间期延长。诊为上呼道感染，病毒性心肌炎。继用青霉素肌注，口服复方新诺明，维生素B、C，异丙嗪，给氧、输液等支持疗法。诊查所见：体温37℃，面色苍白，咳嗽痰多，气逆作喘，汗出唇绀，肢端发凉，手足微肿，苔色白腻，脉沉细而数，心率150次/分，节律不整，肺部有湿啰音，肝肋下3cm，X线胸透两肺小片阴影，心影扩大。病情显示病毒性心肌炎并发急性心力衰竭。曾用毒毛旋花子甙K每次0.008mg/kg，共2次，半天后改用中药治疗。

证属邪盛正衰，心阳欲脱，亟当温振心阳，益气定悸，宗参附龙牡救逆汤加减。

处方：

二诊（3月23日）：药后汗出、肢肿消失，手足转温，面色略华，惟尚咳逆痰多，心悸胸闷，苔白，脉细弦。心率120次/分，节律不整，肺部仍有湿P罗音，肝肋下2cm，白细胞8.8×10⁹/L，血沉20mm/小时。病势略平，再拟温阳定悸，化痰和中，宗桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味，慎防反复。

处方：

三诊（3月28日）：迭进温阳定悸之品，面色转华，精神转振，咳痰已平，活动时尚有心悸，效不更方，再拟原方接服3剂。

四诊（4月5日）：临床症状基本消失，心率84次/分，节律整齐，肝在肋下1cm，肺部未发现异常。X线复査：肺部片状阴影已吸收，心脏未见异常。心电图示：窦性心律。病情稳定，改拟六君子汤加味，以善其后。

此例病邪深陷，正气内溃，出现面色苍白，汗出肢厥，脉象沉细等一派虚寒败象，如救治不及时，常能危及生命。此时治疗关键，不在邪之多少，重在挽救欲脱之元阳，阳回则生，阳亡则死。方取参附经牡救逆汤加减，用参附回阳，龙牡镇摄，五味、白芍酸收固脱，炙草益气和中，姜枣调和营卫，五加皮、万年青强心利水，后者据现代文献报道，有利于改善心肌营养代谢，终于收到温振心阳，益气定悸之效，达到“正固则邪去”的目的。

例5脾肾两亏证

1977年2月初患感冒，继则心悸自汗，心律不齐，经几个医院确诊为病毒性心肌炎。现仍心悸烦躁，盗汗，时轻时重，心律不齐，活动后加重，特来门诊求治。诊查所见：咽红神清，呼吸气粗，苔白质红，自汗盗汗，脉象细数，偶有结代，心率100次/分，偶有停跳，心尖区有轻度吹风样收缩期杂音，心界不大，肝在肋下1.5cm。心电图检査：电轴右偏（+115°），窦性心律不齐，左室高电压，窦房结内游走节律点。证属血虚气弱，运化不健，脾肾受损，以致食纳不甘，腰膝酸软。治拟清养胃阴，兼顾肝肾，以复健运，而善其后。

处方：

此例由于邪热久羁，耗损阴血，因而盗汗不已，故用当归六黄汤治之。病情虽有好转，但病程过久，阴损及阳，心气既弱，脾肾更亏，故觉行走时腰腿酸软无力，纳食不香。显示心为致病之标，脾肾为受病之本。治上者必求其下，滋苗者必灌其根，故舍其治心，当专补脾肾，用叶氏养胃方合大补元煎加减，以沙参、麦冬、生地、石斛养胃阴；茯苓、白术、白芍、谷麦芽调脾助运，牛膝、川断强筋骨而补肾，机体功能迅即恢复。

刘老认为，病毒性心肌炎与中医“心悸”、“怔忡”的证候相似，起病大多是由于体虚外感邪毒所致，而慢性阶段的患者，又常因抵抗力不足，极易再感受外邪，致使病情反复，迁延不愈。所以在治疗中应从小儿生理、病理特点出发，从肺论治小儿病毒性心肌炎。肺居胸中，与大肠互为表里，外合皮毛，上连咽喉，司呼吸，主宣发与肃降，心亦居胸中，与小肠与为表里，心肺相邻，同居上焦，心主一身之血，肺主一身之气，百脉朝会于肺，肺气可以贯心脉，故气为血帅，气行则血行，气滞则血滞，血为气之母，血滞气亦滞，血虚气亦虚。肺气的输布，滋养五脏六腑，四肢百骸，有赖于心血的载送；心血的循环，如环无端，又赖肺气的助运，因此心肺之间关系极为密切。在病理上，小儿脏腑和卫外功能均差，不仅容易罹患疾病，而且病程中最易传变。刘老特别指出：“幼儿娇肺易遭伤，天地之寒热伤人也，感则肺先受之”，故在病理上形成了“肺为娇脏，难调而易伤”的特点。刘老认为肺与心的病理关系在本病主要表现为肺卫机能失调，邪毒袭肺侵心，或肺失宣降，外邪扰心阻脉。在病程的急性阶段，一般都与六淫外邪有密切关系。邪毒从口鼻而入，邪入必损营卫气血，循经络由表入里，先损心之“体”，继损心之“用”，由阴血之伤而渐致阳气虚损，病情反复，经久难愈。病之初，病位在于肺，邪滞不去，损及心气之血，瘀阻脉络，气血失调，心律因而紊乱。初起具有风热外感，热毒壅盛等表现：发热、咳嗽、咽痛、腹泻，并具有胸痛、心悸等症状。这正是病毒性心肌炎在这一阶段的最基本的特征，也就是中医所说的“邪热犯心”。因此，治疗上除从肺治疗外，还必须加用护心调脉的药物。慢性阶段由于病程日久，肺虚卫弱，极易外感而加重病情，或使病程迁延，治疗用药应补益肺气，增强机体的抗病能力，以利气血化生而养心复脉。

急性期祛邪治肺，以防病邪入侵传变。

本病初期，或慢性阶段的复感期，大多因感受外邪，邪毒袭表侵肺，肺卫受损，宣降失司，继则邪毒侵心，心神受扰，脉行失调。因此，急性期在治法上分：

肃肺祛邪，护心调脉：外感热病初起，表现为身热恶风，无汗，或汗出不畅，咳嗽，口渴，咽痛腮肿，舌尖红、苔白微黄，脉浮数。治以辛凉透表，清热解毒。方用银翘散化裁，胸脘痞闷加藿香、郁金芳香化浊；口渴加天花粉生津；咽痛腮肿加玄参、马勃；咳嗽痰稠加杏仁、浙贝母。若症见感冒风邪，鼻塞声重，声音不扬，或伤风受寒，头痛目眩，四肢发冷，咳嗽，多痰，胸闷气短，脉浮数，治以发汗解表，宣肺散寒，方以三拗汤化裁，咳嗽痰多者加法半夏、陈皮。若症见痰热内阻，咳嗽黄痰，痰稠胶粘，胸脘满闷，甚则气急呕恶，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数，治以清热化痰，利气宽胸，方用清气化痰丸化裁（瓜蒌仁、杏仁、黄芩、茯苓、炒枳实、陈皮、胆南星、制半夏），久热久咳加地骨皮。

宣肺通窍，宁心安神：症见肺热咳嗽，咯痰不畅，咽痛，喉痒，皮肤蒸热，舌红、苔黄，脉数，治以清热利咽，疏风宣肺，药用杏仁、桔梗、生甘草、牛蒡子、薄荷、山豆根。如肺经热重，烦热口渴，加黄芩、知母。若症见鼻塞不通，舌苔薄白，脉浮滑，治以疏风开窍，方用辛夷散化裁（辛夷、黄芩、薄荷、白芷、生石膏、桔梗、苍耳子），或栀子豉汤加味。若症见咳嗽，胸满闷，口渴烦躁，面赤唇燥，咽痒痛，腹胀，大便秘结，舌红、苔黄，脉沉有力，治以清肺通腑，方用宣白承气汤化裁（桑皮、黄芩、银花、连翘、大黄、芒硝、甘草、淡竹叶、白蜜、薄荷）。

以上类型，均可在辨证的基础上，加蚤休、丹参、万年青、五加皮、卷柏等护心调脉。

缓解期扶正固本，增强体质。

调卫止汗，以护心液：症见阴虚有火，盗汗，发热，心悸，面赤，口干，唇燥心烦，便难溲赤，舌红，脉数。治以滋阴清热，固表止汗，方用当归六黄汤化裁。若因热病汗出过多，症见唇青面黑，四肢厥冷，恶寒倦卧，冷汗，脉沉弱。治以益气固表，敛汗防脱，方用参附龙牡救逆汤化裁。

益气固表，防治感冒：正气不足而反复感冒者，治以扶正祛邪，方用补中益气汤化裁。而体虚易感者，当益气固表，防止感冒，方用玉屏风散加味。