五脏相关心为主，本虚标实重温补

五脏相关 以心为本

“辨证首先要辨明病位”（见邓老《耕耘集》，下同），不明病位则不知病之所处，治疗就不能有的放矢，自然难望收效。心衰病位在心，但不局限于心。五脏是一个相互关联的整体，在心衰发生发展过程中，肺、脾、肾、肝都起着一定的作用，将心孤立起来就不可能正确地认识心衰的病因病机。如久患肺病，失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳，阻塞心气；久患肾病，肾精亏损，命门火衰，精亏不能生血以上奉于心，火衰则气化不利而水饮内停，以致心体失养，水气凌心；脾病不能为胃行其津液，气已日衰，脉道不利，这些都可能是诱发心衰或使心衰加重的因素。反过来，心衰又可以引起多脏腑的功能衰竭。如心衰时，血脉瘀阻，肺气怫郁而喘咳；母病及子，中阳不运而脘痞纳呆，水火不济，心肾两虚而水饮停积等。

邓老临证强调分清标本主次，常以《素问》所言“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”告诫学生，就脏腑病位而言，也有标本之别。心衰虽关联五脏，但以心病为本，他脏为标，治疗应重点调理心脏的气血阴阳。而气属于阳，温阳即所以补气；血属于阴，滋阴即所以养血，温心阳，养心阴是邓老治疗心衰的基本治则，代表方为暖心方（红参、熟附子、薏苡仁、橘红等）与养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、田三七等），前者偏重温心阳，后者偏重养心阴，分别用于阳气虚和气阴两虚的心衰患者。

除心脏外，邓老治心衰还特别重视脾肾二脏。认为脾为气血生化之源，也是生痰之源，补益心气离不开健脾，除痰必先理脾，临证常用四君子汤加黄芪或五爪龙，补益心脾，少佐桂枝，生少火，通心阳。肾为水脏，内寄命火，心衰日久，穷必及肾。阳虚水泛，或亡阳欲脱，都是常见的心肾两虚之证，治疗必须心肾同治，前者用真武汤，后者用参附汤或四逆汤和人参。若心肾阴虚，则用生脉散合六味地黄汤加减。对于阴虚阳亢者，则在益气养阴的基础上加用平肝潜阳之品，如草决明、代赭石、钩藤等。

本虚标实 重在补虚

病位确定，则应详审病机。邓老认为，心衰虽病情复杂，表现不一，“但病机可以概括为本虚标实，以心之阳气（或兼心阴）亏虚为本，瘀血水停为标”。心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动，诚如《医学入门》所说：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。”心之阳气亏虚，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，从而出现心衰。故心脏阳气（兼阴血）亏虚是心衰之内因，是心衰发病及转归预后的决定因素。标实则由本虚发展而来。阳气亏虚可以导致血瘀，也可以导致水饮停积，因“气者水之母也，水之行止，听命于气”（明·《叔苴子内篇》）。邓老在《耕耘集》中有一段关于心衰水饮形成机理的论述，其曰：“就水饮停积而论，心在五行属火，脾在五行属土，心气虚，火不生土，脾必亏损，致运化失职；心脾虚损，穷必及肾，致肾气渐衰，肾阳不足，温煦无权；加之肺气衰弱，血瘀阻肺，不能通调水道，于是水湿不能运化排泄，浸渍脏腑经脉，泛滥为肿。”一般认为，水肿形成主要与肺脾肾三脏有关，所谓其标在肺，其本在肾，其制在脾。但就心衰而言，水饮停积的根本原因还是心阳不足。另外，水饮还与血瘀有关，所谓“血不利则为水”。当代名医邹云翔教授也曾说：“水肿有由瘀血内阻所致者，从气分治疗无效，当予活血化瘀法”。（《著名中医学家的学术经验·邹云翔》）瘀血水饮虽继发于阳气亏虚，但一旦形成又可进一步损伤阳气，形成由虚致实，因实致更虚的恶性病理循环。邓老认为，阻断这一循环关键在于补虚固本。在补虚的基础上兼以活血化瘀，利水祛痰，绝不可标本倒置，专事攻逐，更伤其正。这一思想在暖心、养心两方的组方中得到充分体现。两方均以人参为主药，培元益气，一配附子温阳，一配麦冬养阴，薏苡、茯苓健脾利水，法半夏、橘红通阳化痰，三七虽功主活血，但与人参同科，也有益气强心的作用。两方均属以补虚为主，标本兼顾之剂。除两方外，阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤，加五爪龙、黄芪、酸枣仁、柏子仁等；阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞子、旱莲草、桑椹子等。在此基础上，血瘀者加用桃红饮（桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙），或失笑散，或选用丹参、田三七、鸡血藤等；水肿甚者加用五苓散、五皮饮；兼外感咳嗽者加豨莶草、北杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、浮海石；湿重苔厚者加苡仁。喘咳欲脱之危症则用高_参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参针、参附针，或参麦针，以补气固脱。

总之，诊治心衰，一定要审证严密，详分标本虚实，以补虚为主，标本兼顾，做到“无盛盛无虚虚而遗人夭殃，无致邪无失正而绝人长命”。

阴阳分治 温补为上

邓老辨治心衰主要分为两大类，即心阳虚型与心阴虚型。阴阳为八纲之首，历来受到中医的重视。《景岳全书·传忠录》曾说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差，医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”邓老如此辨证分型还有其病机根据。其一，心衰虽可累及五脏六腑，但以心病为本，调理心之气血阴阳，为治本之法。其二，心衰虽有气血阴阳虚损之不同，但气属阳，血属阴，辨明心阴心阳，则心气心血已在其中。其三，心气虚是心衰最基本的病机，在所有患者都有不同程度的存在，乃心衰之共性。若进一步发展，则有由气损及阴或气损及阳的两种可能，临床出现心气阴虚和心阳气虚两种证候。其四，标实证多以兼证出现，可见于各类型心衰患者，治疗也只能在补虚方药上加味。由此可见，虽然只分两证，但提纲挈领，概括其余。临证在辨明阴阳的基础上，视脏腑虚实的具体情况，灵活变通施治。

阴阳之间，又以阳气为上。邓老认为，“治本首先要补气温阳”，心衰就是因为心阳气虚衰，功能不全，血脉运行不畅，以致脏腑经脉失养，功能失调。所以《素问·脏气法时论》说：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静。”日中阳气盛，心脏活动增强，故患者一般情况尚好，而夜半，阴气盛，阳气衰，故心衰更为加重。补气除用参、芪、术、草之外，邓老还喜用五爪龙，且用量多在30g以上。五爪龙为桑科植物粗叶榕（又名五指毛桃）的根，性甘温，有补气、祛痰、除湿的作用。温阳可用桂枝、附片。但应注意，附桂大辛大热，一般只用于阳虚阴盛，形寒肢冷，面白肢肿的患者。寒象不明显者，邓老多用甘温之法，或配合温胆汤意，温通心阳。对于心阴虚患者，邓老也多在益气温阳的基础上加用滋阴养血之品，这一点从养心方即可看出，方中用人参、茯苓、法半夏三药益气祛痰通心阳，而仅用麦冬一味滋心阴，退虚热。若虚热已退，气虚突出之时，又当以益气扶阳主治。

病证结合 灵活变通

以上为邓老治疗心衰的基本思想与方法。实际临证，常视具体情况灵活在变通。邓老强调辨证论治，但也不忽视西医辨病对治疗的参考意义。对于心衰，邓老重视病证结合，根据心衰病因不同，适当调整治疗方案。病因为冠心病者，多见气虚挟痰，痰瘀互结，邓老一般用温胆汤加人参、白术、豨莶草、田三七等，益气祛痰，以温阳通脉。若属阴虚，则多用温胆汤合生脉散加减。病因为风湿性心脏病者，每有风寒湿邪伏留，反复发作，治疗则在原基础上加用威灵仙、桑寄生、豨莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花等，以祛风除湿，并嘱患者注意防寒避湿，预防感冒，防止风寒湿邪再次侵入为害。病因为高血压性心脏病者，大多数肝阳偏亢，则需配合平肝潜阳法，常用药有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤、牛膝等。若心衰尚不严重之时，可先按高血压病辨证论治，常常可同时收到改善心衰的效果。原有糖尿病或甲亢的患者，证候多属气阴两虚，治疗一般以生脉散加味。糖尿病可加山茱萸、桑螵蛸、玉米须、淮山药等，淮山药用量要大，一般在60〜90g。甲亢者多加用浙贝母、生牡蛎、山慈菇、玄参等，以化痰、软坚、散结。

（李南夷 整理）