肝郁血瘀

胃脘疼痛十多年。初始冬春多犯，其后遇寒则发。去岁曾行胃肠钡剂造影检查，确诊为“胃小弯溃疡”。平时发病服用“胃得宁”、“普鲁苯辛”或“舒肝丸”、“附子理中丸”均有疗效。有时索性不药，其痛亦可自行缓解，1个月前因嗜食生冷油腻，致脘痛再发，选服上述诸药，无一有效。5天来，疼痛明显加重，每日大便3〜4次，质薄色暗如粘油，曾呕吐2次，宿食中夹杂紫黑血丝。经门诊内、外科会诊，确诊为“胃小弯溃疡并出血”。建议其住院手术治疗，病家惧于开刀，欲先用药保守，特转诊中医。

面容瘦削，神倦乏力，近期胃脘疼痛频作，入夜尤重，时痛如锥刺，难以忍耐，以致彻夜难眠，病情剧烈时，常迫涉背部，稍进热饮每可使其缓解，纳谷欠馨，大便溏薄胶黑。查粪潜血：强阳性。近时偶而呕吐清冷残食，内杂多量紫黑血丝。舌苔白薄，脉沉弦。脉症合参，此乃阴寒内盛，涉迫其血。急止血止痛，助脾温中。

3剂。

二诊：10月14日。服药有效。今晨呕吐少量宿食，内无血迹。2天来，便色转黄，便质仍稀。昨查大便潜血：阴性。胃脘疼痛时轻时重，自感心悸头晕，胸腹常有冷感，多出虚汗，四肢欠温，进食甚少，食后上腹闷胀不适。舌质淡，苔薄白，脉虚弦。证属脾虚中寒，瘀血内阻。治以温中补虚，祛瘀止痛。

六诊：10月28日。效不更方，一连数诊，上剂继用。现进药12帖，胃脘疼痛大减，胸腹四末自温，精神见好，晚睡安稳。饥饿时胃脘隐隐作痛，得热食其痛即减，但入食稍多上腹即郁闷胀满。口淡无味，大便质稀，时心悸、汗出、短气。舌淡苔白，脉虚缓。证属中气虚损，脾土乏力。治以健脾补中，扶土助运。

每剂药两煎相混，早、中、晚3次分服。

七诊：11月14日。上药服后自感与病合拍，故自行连进其剂10帖。现纳食显增，精神倍加，胃脘疼痛全消，心悸、汗出、短气诸症尽失，大便自调，晚睡安稳。稍进凉硬饮食，上腹仍感闷胀不适，有时嗳气较多。舌色淡红，苔薄白，脉平缓，两关较弱。此脾气复而未健，应继建中之治，宜予丸剂缓图。并嘱：饮食规律，免进寒凉，自慎调养。

党参健脾丸早晚各1丸，连进1个月。

病人年后来诊他疾，询其前患治疗结果，欣告：年来胃脘舒适无恙，4个月前曾行胃肠钡剂造影复查，结果：胃小弯龛影消失。

本案初诊，病势虽重，但辨证并不困难。论其病证，一在于瘀血内阻，二在于中虚停寒。细斟其临床表现，患者突出病苦乃为疼痛。就痛而论，其病位，定于胃脘；其病时，多发以夜；其病血，色见紫黑；其病性，痛如锥刺，此皆瘀血作祟之明证。“初痛在气，久痛入络”，是疾延时已越十载，病患入络涉血则系必然。但瘀之所成，必有其因。病人面削神倦，纳呆便溏，呕物清冷，苔白脉沉，凡此诸症，皆示中焦气虚有寒也。气虚，血运无力而易滞；寒盛，脉络凝塞而不畅。血瘀斯证，即当由此而渐成也。

病理固如上析，药治似应从本，然应诊之急，在于呕红便血，刻下施治，自当让位于从标，故首诊与药温补止血。方中“三炭一瓦”——炮姜炭，大黄炭，陈皮炭，煅瓦楞子——乃经验配伍用药，凡脘痛兼见非暴性出血者，顾老恒以此为基方，依证灵活辅以他药，用之临床，屡收药下血止之效。然而，运用此方，有两点应特别提及：其一，“三炭一瓦”只适于出血偏于虚寒者，属实属热者，则非所宜；其二，炮姜用量在药效上非常关键，少时仅投2〜3g、多时可增量四五倍，孰多孰少，全视中焦虚寒程度而定。案中用方，除“三炭一瓦”外，所以又加参、芪、芍、草以及蔻仁、甘松，其意全在助脾缓痛，增强止血之效。

二诊时，出血已止，急情暂缓，故断然更方从本论治，细斟投方之立意，其构思甚为周密。一用《伤寒论》理中汤（丸），温中祛寒，补益脾胃。所以取炮姜代干姜，念其血初归经，防其复出也；二用《金匮》黄芪建中汤，补虚培中，助气益脾。所以以炒山药代饴糖，念其常年纳呆便溏，取山药强脾止泻，应其病治所需也；三用延胡索、郁金合炒丹参、甘松，四味相配，不寒不温，化瘀同时行气止痛，此乃缓治中焦瘀痛之经验用药也。综上所述，顾老施剂乃集祛寒、助脾、化瘀于一方，且三方面药力相当，齐头并进。就本患证情而言，此实乃从本用治之良方也。

顾老治瘀，经验颇多。常谓：外伤之瘀多骤成，治应强剂速祛；内亏之瘀多渐得，治宜缓药消磨。若本属缓治之瘀，如急于求成而峻攻，其必先伤已虚之正而犯“虚虚之戒”。即使药后瘀证亦或见减于一时，但尔后其瘀必复成，且势更剧，此乃“攻瘀瘀愈盛”之所谓也。故凡缓成之瘀如位中焦，治用延胡索、郁金合炒丹参、甘松最为妥贴，只要假以时日，积累药力，其瘀自会消散无遗，万不可妄速破瘀而强行攻伐也。

本患治至六诊，中寒瘀痛均瘥，沉疴轻减过半，然寒虽消而虚未复，瘀虽去而脾未健。其心悸、汗出、短气，当责气弱固敛失权；口淡、便薄、腹满，乃系土虚运化无力。是时证见，纯虚无实，故随即更方黄芪建中汤合参苓白术方皆临床补益名剂，其药理无须详赘。但有一点应以提及，即每逢此情，顾老特别强调服药方法，常嘱患者：“两煎相混，日剂早、中、晚3次分服”，细究其理：“两煎相混”，可使药力均衡一致；“3次分服”，可使药效平缓持久。其法实寓缓补之深意，有助于方药作用之发挥。临床上如乍遇虚不受补者，此进药之法则尤为适用，临证切不可谓其区区小事而轻视。

为巩固治疗之效，本案特以“党参健脾丸”善其后，并强调饮食自慎，终使十年痼疾，得以完全治愈。

既往胃肠功健，食馨便调。去岁中秋嗜食生冷，食后上腹闷顿不适，次日又与家入口角，情怀压抑，气愤至极。盛怒之际，突感胸胁胀满，上腹憋痛，刻许，泛泛恶心，相继呕吐频作，先吐饭食，后出苦水。是时，适逢经期，经血亦或因此突然中止。病罢，胃脘不时隐痛，经常灼热反酸，月事3月不潮。后叠服调理冲任之剂，经事渐应期而至，但胃脘诸疾反见加重。近年来为是病四处求医，屡屡服药，治均罔效，月前行胃镜检查，确诊为“肥厚性胃炎”。

面苍少华，精神尚可，常自感胃脘有物堆滞，阵阵隐痛，闷顿不适，每餐后上腹及两胁必现胀满，伴发嗳气吞酸，嘈杂烧灼，泛泛欲吐，当如进食生冷，或外受寒袭，或情怀不畅时，上述诸症随即增剧，时或呕吐酸苦清水，时或胸脘懊憹不可名状。纳谷无味，大便稀薄，小溲清白。舌苔白薄，脉左弦右细。脉症合参，此乃肝气横逆，侮脾犯胃，中气虚寒，建运不力。治宜舒肝调气，温中助运。

三诊：9月7日。上药合证，二诊继用。现连服6帖，其效颇著，胁脘满胀、嘈杂灼热感几去无遗，嗳气吞酸、时欲泛吐症消大半，脘部隐痛似有减轻，食后上腹闷顿感无大变化，便稀如故，3天来日行2次，口淡无味，小溲清白。舌苔白薄，脉弦缓，左关无力。肝木渐疏，脾土虚寒。健脾温中，佐以疏肝。

五诊：9月14日。上药3剂，隐隐脘痛渐失，泛吐吞酸全消。又进3剂，大便成形，食纳增多，现时感胃脘欠舒，饭后嗳气仍多。舌苔薄白，脉缓微弦。脾气初复，复而未健，继宜温补。拟予成药以缓图，并嘱其远生冷，免郁怒，自慎调养。

香砂养胃丸早晚各服9g、连服1个月。

本病之发，首因恣进生冷，寒滞胃脘，中阳为其先伤。后因犯舌盛怒，情志不畅，肝性继失条达，以致郁结之木气乘机侮其所胜，遂得斯证。是时，本应对证而药，土木并治，截其病势，惜患者漠于胃脘不适而专注月事之异，以致肝木郁愈盛，动辄横逆犯中。日积月累，脾土受克，渐乏升运之力；天长日久，胃气被伐，遂失和降之性，病势由微至深，沉疴渐积而成。

患者来诊之时，病程已至近载，就证情而论，既见肝气横逆，侮脾犯胃之脘痛胁胀，嗳气吞酸，嘈杂烧灼，又见中气虚寒，健运不力之惧食生冷，呕清便溏，脘闷纳呆。乍审其症，貌似乱杂，但参合舌诊脉象，细探病因病机，其患辨证尚非困难。正如顾老所说“凡肝脾失调，木土同病，其临床难事非系认病而全在药治”。古人对其证亦曾有“识证易而却病难”之谓。医者对此当有深知。

本案先后施服的两张汤药方剂，皆系顾老自制经验用方。首方舒肝解郁，温脾散寒，对寒滞中脘，肝气失疏，木土同病之证疗效显著；二方扶助中气，暖脾调肝，对土虚不运，脾虚生寒，木气轻滞之证颇具效应。前方用药重于开郁驱寒，力主逐邪；后方组剂着意补土助运，功偏扶正。顾老临床，凡遇肝强脾弱，木郁土寒之证，多以此两方为基础依情进退。本案用药即遵此递次进剂，先后服药仅12帖，便获除却近载沉疴之卓效。至于终末施药香砂养胃丸，乃系为巩固疗效而设。是时，“远生冷，免郁怒”之嘱，与香砂养胃丸之用，同为善后要事，临证自当特别强调。

1.关于吴茱萸、黄连之配用：此二药相配伍，名谓左金丸。《丹溪心法》原为清肝泻火而设本方，故黄连用量6倍于吴茱萸，现顾老在方中异位君臣，重投吴茱萸而轻用黄连，使该方药性由寒转温，大殊于前。临床经验，黄连量如系吴萸三分之一，对治疗中虚有寒之脘痞吞酸、呕吐泛恶、嘈杂恶心颇有效应。故顾老常于组方之中，遵是量’配此2味，以增强药力，提高疗效。

2.关于胃灼、吐酸之属性：胃灼常伴见吐酸。顾老认为：《素问·至真要大论》中虽有“诸呕吐酸，皆属于热”之论，然此论验之临床则并非尽然。凡胃灼、吐酸见于急病实证者，诚系“皆属于热”，而见之于缓病虚证者，反多属于寒，本案则为是。故临床切莫拘泥于古，而应结合具体证情，灵活治之。

3.关于寒化、热化之辨证：肝气横逆犯中，有仅扰害胃腑者，亦有侵侮脾土者。如单犯胃腑，因“气有余，便是火”，则病患多从热化；如克制脾土，因“土伤极，必损阳”，则证情多从寒化。热化常灼肝胃之阴，久之，必见津亏液乏；寒化易虚中焦之气，久之，必见脾弱土衰。故临床见遇此证，应时时把握病势，有识于未然。本案药治，显系指寒化之疾，如遇热化者，则另当别论。

（薛秦 整理）