实则阳明痛多热，治从祛邪药每凉

自从我院成立了脾胃专科和承担了慢性萎缩性胃炎的科研课题后，在系统的观察研究过程中，逐渐体会到，慢性胃痛多宜从热论治。

胃为六腑之一，属阳，五行中居土位，向有阳土、燥土、己土之称，这说明胃在生理上是主火热的。清·李中梓在《证治汇补》中关于“脾属阴，主湿化；胃属阳，主火化”的阐述，也证明了这一点。早在《灵枢·营卫生会篇》中就说过：“中焦如沤。”“沤”是在胃中进行的，它需要胃阳发挥其生理功能，当然还需要脾阳、肾阳等的参与，才能使“水谷之海”完成“沤”的全过程。可见胃处于火热状态下，才是生理性的。但是任何生理活动都是适度的，亢则为害。“少火”才能“生气”，“壮火”反而“散气”。胃主火热，但火热过亢则反受其灾，于是“少火”一变而为“壮火”，因而它在病理方面也多为热的反映。根据“热者寒之”的治则，《临证指南》中指出：“胃为阳土，宜凉宜润”；“阳阴阳土，得阴自安”。叶氏在这里明确提出了胃家宜从热论治的例证。也正因为在病理上多表现为热，所以其他病邪犯胃也易化热，如湿在胃则从阳化而成湿热；又如太阳之邪传入胃家则成实热证，所谓“实则阳明”。

关于胃主火热，治之宜寒的这一问题，金元时代的张元素也早有认识，这体现在他论脾的条文中有“本热清之”与“本寒温之”的寒和热的两分法；而在论胃的条文中只有：“本热寒之”与“标热解之”的只热不寒的一分法，胃其寒证附“胃虚补之”条，称为“寒湿”。张氏论胃热而不及寒的说法，当非偶然之举。

百合汤证

此证多因肺胃气滞而起。《素问·至真要大论》云：“诸气膹郁，皆属于肺”。由于肺主一身之气，乃诸气之总司，司肃降之职。一旦肺气膹郁，则肃降不能，由此而肝气不达，胃失和降，郁久化热。证见脘痛缠绵日久，反复发作，痛处觉热，甚则波及胸背，左右攻冲，胸次痞闷，噫嗳太息，脉弦数，舌红苔薄。服疏肝理气药不效者，可取法清肺理气，以百合汤为主方。查此方乃清·陈修园“从海坛得来，用之多验”的验方，载陈氏《时方妙用》、《时方歌括》中，由百合与乌药二味组成。书中指出：“治心口痛，服诸热药不效者，亦属气痛。”“气痛，脉沉而涩，乃七情之气郁滞所致……宜百合汤。”考百合甘寒入肺，有清肺热、降肺气之功，所以仲景治恙后余邪未净的百合病，以百合为主药。至于陈修园氏用百合治胃痛，乃取其泄降肺气，所谓“肺气降则诸气自调”（《医学从众录》）。气机调畅通利，于是不止痛而痛自止。乌药辛温香窜，上行肺胃，下达于肾，顺气宣通，疏散滞气，寇宗奭称其“性和……不甚刚猛”。黄宫绣说它是“治胸腹邪逆之气之要药”。百合与乌药相配，则一寒一温，一润一燥，合用后则寒润不滞邪，温燥不伤阴，刚柔相济，堪称妙用。原方百合用量为30g，乌药为9g，从剂量中也可体现出百合汤乃治气郁化热之胃痛证，循此法度，方克有济，此其一。其二，再配四逆散复方运用，肺胃肝同治，其效尤捷。

金铃子散证

本证由急躁戕肝，肝气郁结，疏泄不能，横逆犯胃而致胃痛。所谓肝乃起病之源，胃为传病之所者是。此证特点有二：

1.气病走窜，且病机为肝胃气滞，因而脘痛连及肝野的胁肋少腹甚至脾野的大腹，且胀，得嗳稍安，太息则舒。

2.“气有余，便是火”，气滞久则郁而化热，故此类患者喜清恶温，服辛香燥热之药辄痛势增剧，舌偏红，苔黄或薄白，脉弦细或弦数。

根据“治肝可以安胃”之说，方用金铃子苦寒泄降，入肝清泄肝火，行气滞；延胡索辛苦而温，属肝家血分药，行血中之气滞，《炮炙论》云：“心痛欲死，急觅延胡，以其能散胃脘气血滞痛也”。于此可见，二药一寒一温，一气一血，合用后将充分发挥行气活血之功，使气血畅通，于是“通则不痛”。临床治疗此证，可以金铃子散配柴胡疏肝散合用，以促进其协同作用。

左金丸证

此证多因肝失条达，气郁化火，胃少和降，逆气上冲而形成的胃脘痛。并见痞满，胁肋胀痛，嘈杂，呕恶吞酸，噫嗳，口干而苦，甚则心烦易怒，舌红苔黄，脉弦数等症。其诊断要点有：胃脘或食道处其痛如灼；嘈杂泛酸；口苦。《素问·至真要大论》云：“诸逆冲上，皆属于火；诸呕吐酸，皆属于热。”《尚书·洪范篇》云：“火曰炎上，炎上作苦。”左金丸证具有逆气上冲，呕恶吞酸、口苦等一系列火热之象，因而重用苦寒之黄连以清肝胃之热，少参辛温之吴茱萸开郁散结以作反佐，且符合“火郁发之”之义而收热泄郁散之效。此二药一寒一温，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，堪称制方之楷模。临床上多以左金丸作复方使用，如气郁血滞而痛甚者，配金铃子散；火亢动血而吐血、便血者，合化肝煎；若妇女兼有月经不调，经前乳胁痛明显等肝体不足、肝用独亢等症状时，可参入逍遥散。

黄连温胆汤证

本证多因饮酒茹荤，或过食辛辣，以致湿热中阻，升降逆乱而导致的胃痛。伴有胸脘痞满，泛恶，呕吐痰水苦酸，口干苦，欲或不欲饮水，心烦。舌畔有齿痕、尖红，苔黄腻或白腻，脉滑数或沉数。本证表现特点有二：

1.口干苦与不多饮或不欲饮同时存在；

2.胃脘灼痛与大便完谷不化并见。

而这两点正是湿热交阻，阴阳合邪的见证。治宜清热燥湿，方选黄连温胆汤。方中半夏、橘红、茯苓燥脾湿，黄连、竹茹清胃热。尤其值得一提的是枳实的理气作用。柳宝诒云：“治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结。”于此可见，治此类胃痛，枳实似不可少，通过黄连温胆汤清胃热，燥脾湿，使中州枢机复常而清升浊降。如口干喜冷饮、痛处灼热重者，加蒲公英、生山栀；痛如针刺者，加丹参饮。

一贯煎证

本证脘痛，常因肝肾阴虚，木少柔养，横逆犯胃，胃体失濡，气滞不运而起。并见胁痛，咽干口燥而苦，心烦不寐，大便干结，舌红，或如镜面舌，苔净，或前半光，近根花剥，脉细数或虚弦等。其辨证要点为：

1.痛有定处，其势悠悠，有灼热感；或痛起于空腹之际，得食稍安，进辛热食物、药物则痛增；

2.嘈杂，少见吞酸，饥却不欲食；

3.舌体瘦小。

根据胃阴不足，气机不利的病机，采用叶天士“阳阴阳土，得阴自安”以及吴鞠通“复胃阴者，莫若甘寒”的意见为治法，以一贯煎为主方。方中沙参、麦冬、当归、地黄、枸杞子等滋养肝、肾、胃阴，川楝子疏肝理气，可谓药证相对。胃阴亏虚的胃痛用一贯煎治疗，其奥妙在于运用大队甘润药的同时，参入一味川楝子，则虽填补而不腻滞，符合“胃以通为补”的治法。又，阴虚者火常旺，对这类胃痛，笔者还常加少量的黄连以泻胃火。此外，还可配合芍药甘草汤作复方使用，一则酸甘化阴以治本，一则缓急止痛以制标。

患者因上腹部胀痛，于1993年9月及1995年2月做过2次胃镜检查，报告为贲门糜烂，中度浅表性胃炎，伴胆汁返流，胃粘膜脱垂，十二指肠球炎。治疗罔效。现症脘次痞痛，连及胸膺膻中之分，痛处觉热，剧则呕吐苦水痰涎，胀满，纳食后益甚，噫嗳频作，口干苦，不多饮，胃纳不减，肠鸣漉漉，大便不实，日2行。舌现紫气，体胖，边尖红，苔黄腻，脉弦数。询得平昔嗜酒茹荤，以此湿痰内蕴，气滞难运，年久化热，肺胃同病。法当燥湿痰，清蕴热，太阴阳有同治，仿黄连温胆汤合百合汤出入。

处方：

7剂。

上方服后，脘痛即停，呕吐亦止，惟胀满未消，大便溏薄。前方去延胡索、竹茹，加焦山楂15g，神曲15g，广木香6g。10剂。三诊时脘胀十去其八，惟大便尚溏薄，甚则濡泄，日3行。参入脾虚湿盛治法，二诊方去枳实、白茯苓、乌贼骨，加党参20g，丹参10g，猪苓10g，赤苓30g。10剂。

四诊后诸恙日减，守原方。

前后共六诊，服汤药57剂，症状全部消失。11月15日南京大学医院附院复查胃镜检查报告（编号5141）：食道及贲门未见异常，胃底粘膜散在陈旧性出血点，胃体、胃窦粘膜均红白相间，皱襞正常，粉红色；胃角光滑，胃窦蠕动正常，幽门圆形，开闭良；十二指肠冠状粘膜正常，降部粘膜可见，诊断为慢性浅表性胃炎。16日病理检验报告（编号9512769）：轻度浅表性胃炎。

1.《素问·举痛论》中对痛证病因病机的论述计14条，因寒者十三，因热者一。《景岳全书·心腹痛》篇亦云：“盖三焦痛证，因寒者常居八九，因热者十唯一二。”时过境迁，在环境、饮食等古今情况不同的前提下，疾病的病理也必然有所变化。就目前而论，我苏中地区半数以上的慢性胃痛患者，有从热论治的病理基础，这应引起临床医生的注意。

2.关于白腻苔主寒湿的问题，正如《外感温热论》所说的那样：“且吾吴湿邪害人最多”，“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。叶氏此说虽反映时病而言，但杂病如此者亦不少，因为湿在胃则易从阳化。为此，有一部分湿热性慢性胃痛患者出现白腻苔时，还应结合舌苔的润燥，特别要四诊合参，以免误诊。

3.关于胆汁返流性胃炎，在《灵枢·四时气》篇中已有“邪在胆，逆在胃”的类似现代病理变化记载。此证多数病例，在短期内难以治愈，而用黄连温胆汤为主方治疗的效果较好。

4.黄连、黄芩、蒲公英等，乃清胃热的首选药物。考虑到苦寒药有戕贼中阳的不利因素，笔者使用时常采取下列措施：（1）开始黄连日用量3〜4g，黄芩6〜10g，夏枯草10g的中等量，奏效后减用1/2量。（2）火热内炽者，3味苦寒药可以同时用；在一般情况下，选用2味即可。

（3）热象消退后，暂停用苦寒药，5〜10天后，再用1味小量黄连，以防余烬复燃。

5.消化道溃疡病属虚寒性者，服黄芪建中汤痛定后，需要续用该方以巩固疗效时，可参入1〜2g、黄连或3〜5g、蒲公英，作互制互济之用。