名医简介
姚芳蔚(1921〜),上海市眼病防治中心主任医师,著名中医眼科学家。本症乃由于荣卫之气不调,节宣失宜,而致视网膜之血不循经流注。而五脏皆能致病,这是因为五脏与气血及目有非常密切的关系。在于心,为火脏,又主藏血,目为心之窍,手少阴心经连目系,所以诸凡心火暴盛,虚火上升,或者心血不足等,皆能影响眼内气血运行而发生本症。在于肝,为风火之脏,主藏血,开窍于目,足厥阴肝经又与目系相连,如果木气失去条达,则遏郁化火而血不和,同时肝胆相表里,胆寄相火,肝病及胆,胆中相火亢烈上升,亦能影响肝窍而发生本症。在于脾,能统血,血之运行上下,全赖于脾;同时脏腑之精气皆禀受脾土而上贯于目,如果脾阳虚则不能统血,脾阴虚则不能滋生血脉,这些皆能影响血的正常运行,因此发生本症。在于肺,主一身之气,血从气,气运血,如果肺气虚,则阴血耗,气阴两虚;肺失清肃,肺气上逆,阳络受伤,亦能引起本症。在于肾,足少阴肾经附督脉入于脑而达于瞳神,瞳神属肾,肾为阴脏,内藏水火,肾水足则龙雷不升,虚则火不归元,相火妄动,阴虚火旺,这些也是导致视网膜出血的主要因素。
根据临床所见,视网膜出血的发病机理,主要可归纳为以下几个方面。
1.阴虚火旺:血为阴精,其动多由于火,劳损伤阴,阴虚生内热,水不制火,火最易扰动阴分之血而引起视网膜出血。临床最多见于视网膜静脉周围炎,视网膜静脉阻塞,高度近视黄斑出血,动脉硬化性及高血压性、糖尿病性视网膜病变等眼病。可由酒色过度,亡血失精,或者大病以及慢性病长期持续发作后引起,是肺肾真阴不足,虚火上炎,迫血妄行,溢于清窍的结果。
2.肝经血热、肝阳偏亢:肝为刚脏,相火内寄,主动主升,惟赖肾水以滋,如果水亏不能涵木,肝木旺,肝阳上升,化风及火,风火扰动,不但影响肝藏血与调节血行的功能,且能直接阻塞清窍脉络,影响血行而导致眼底出血。此多见于视网膜静脉阻塞,妊娠毒血症性视网膜病变,动脉硬化性与高血压性视网膜病变等眼病。好发于老年人,而以情绪波动为诱发因素。
3.阳衰气虚:血之行于诸经,必赖气以统帅,而入身后天之气生于脾,五脏皆受气于脾,同时血之形成,亦由中焦受气取汁,变化而赤,所以脾不但为生血之源,亦大有统摄血液的作用。如果脾为饮食、劳倦或者忧思所伤,而失去统血之能,就会引起失血而发生本症。至于肾为先天真元之气所出,为水火之脏,肾阳不足,水亏无以制火,亦能引起出血;肾阳虚衰,不能摄血,以及龙雷之火上浮,亦能直接或间接影响眼内血液之运行而发生眼底出血。这些病因多见于贫血性视网膜病变、视网膜静脉周围炎与糖尿病性视网膜病变等眼病。
鉴于本症发生原因复杂,所以治疗用药,必须结合体征,探求病因病机,从中分辨阴阳虚实,有火无火而图治。一般说来,阳证实证病例多见于外伤,且多由拳击或者钝器所伤,这些病例在外眼可见严重炎症症状,但也可以没有症状。因目为物伤,内络受损,肉腠不固,必为邪所乘,并因其发病暴急,邪气殷实,所以虽无外证,亦应属于实证范畴。至于不因外伤而引起的本症病例,则多属于虚证,这是因为本症病变在眼底,续发于很多慢性病。病情慢性持续,同时它的发病原因,绝大多数与内伤、劳损有关。劳损可以伤阴,阴分不足,水亏不能制火,容易迫血妄行,临证亦以阴虚最为多见。
治疗方法,实者宜泻,虚者宜补。实证多系阳热怫郁,火热上壅,治当清热凉血。但是出血必然伤血,所以当热象减退,还可以滋阴补血善后。至于虚证,虽有阴虚阳虚之分,治疗主以补阴补阳,但临床运用时,有些阳虚病例,虽然症状明显,亦有须佐以补阴而取得疗效者;阴虚病例,特别在后期阶段,亦有须要结合补阳而奏效者。这是因为阴阳相济,不可孤立。其次,从临床症象来看,所谓虚证,多非纯虚,诸如阴虚病例,每多出现火象,而须佐以清火。
止血为血证紧急处理法则。本症初起,眼底所见血色鲜红,为新鲜出血,为防止继续出血,须应用本法。其中如视乳头血管炎、视网膜静脉周围炎等炎症性出血,多由血热,可用凉血止血法;如贫血性视网膜病变、高度近视等变性性出血,多因血虚,可用补血止血法;如高血压性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等阻塞性出血,多为血瘀,可用活血止血法。对出血不止,出血量多,以及反复出血的,则须考虑应用收敛止血法。
消瘀法针对瘀血而言。离经之血为瘀血,需用疏通。对视网膜停止继续出血,而形成瘀血时,需采用消瘀法,促使祛瘀生新,行血归经。一般在停止出血2〜3周后,未见继续出血时用之。眼底所见视网膜出血呈紫红色,以及玻璃体积血等,皆属血瘀,可考虑应用本法,并根据不同体征而佐以凉血、清热、滋阴、调气、利水等法。但本法用之不当,可促其出血。所以如视网膜静脉周围炎、糖尿病性视网膜病变以及高度近视黄斑出血等眼病皆以反复出血为特点,又需慎用;又如眼底所见新生血管较多,视网膜前出血以及视网膜出血虽见暗红色,但又见鲜红色,这些都提示有再出血的可能,必须慎用或禁用。
血病治气是治疗血证的一个主要方法,这是因为气为血之帅,气行则血行,气止则血止。由于二者相互而行,所以血之动,虽由于火,亦由于气逆上奔。《辨证录》指出:“治血必须理气,无形生有形。”治气主要是调理气机,气实宜泻,气虚宜补,气郁宜疏,气结宜散,气陷宜升,气逆宜降,这些必须根据所出现的不同体征而选用之。
在调理气机的同时,还须注意治水。《血证论》指出:“气生于水……气与水本属一家。治气即是治水,治水即是治气。”并提出生水调气的治法。因此对肺肾阴虚,津液不足的本症患者,须要益气生津;对视网膜血管阻塞,出血水肿者,则又须利水以疏通气机。
宁血是治疗血证的第三大法,目的为防止再出血,所以用药安之。这个方法对眼科血证尤为重要,因为视网膜出血病症是以反复出血为特征,很多病例于首次出血,吸收较快,视力恢复也较明显,但以后由于多次反复出血,不仅瘀血难洁,而且可发生严重并发症,视力无法恢复。宁血主要是针对病因治疗,诸如病由肝阳上亢,治以平肝潜阳;若由肝肾阴虚,当补益肝肾。治病求本,宁血的目的为了消除病因,因而它不是用于消瘀之后,而是用于本症治疗的全过程。《血证论》论目tt时曾指出:“阳明之脉,绕络于目,故凡治目,多治阳明。”又说:“夫目虽阳明经所属,而实肝所开之窍也。血又肝之所主,故治目衄,肝经又为要务。”临床所见,视网膜出血不仅限于胃经、肝经,必须通过辨证,从体征中探求何经受病而图治,这样才能起到宁血的作用。
本症后期,出血吸收,但多形成机化,须佐软坚散结法,同时可用补益之剂,对提高视力将有一定作用。
药物的选用:血虚的主以补血,药如熟地、当归、阿胶、枸杞子、山茱萸、白芍之类;虚而有微热的,宜凉补之,药如生地、天冬、麦冬、地骨皮、沙参、石斛、玉竹之类;血热较甚的,宜寒之泻之,如黄连、黄芩、黄柏、栀子、知母、连翘等药;血滞瘀积的,主以行散,用药如丹皮、赤芍、桃仁、红花、三七、茺蔚子、五灵脂、川芎、益母草之类;出血不止,主以止涩,药如蒲黄、侧柏叶、藕节、大小蓟、地榆、槐花等药炒炭;肝阳上亢的,主以平肝,药如石决明、珍珠母、牡蛎、龙骨、地龙、菊花、钩藤等;气虚的主以补气,药如党参、黄芪、白术、山药、黄精等;虚而见寒的,主以温中,药如附子、干姜、仙茅、淫羊藿、菟丝子等药;气滞的,佐以调气,药如川芎、木香、郁金、青皮、陈皮、香附、枳壳之类。须根据不同体征而选用之。
眼为肝窍,网膜出血为瞳神之内疾患,属于肾经,因而选用药物最好能达肝肾二经而走空窍。同时,其病由虚损而引起的为多,所以所用药物不宜过分戕伐,特别是破血祛瘀药,宜选用轻浮上行、行中有补的药物,如蒲黄、茺蔚子之类。蒲黄味甘性凉,功能凉血散血,生则能行,炒则能止,其性味轻香走散,故对上焦血证最宜。茺蔚子为益母草之籽,功专益精利水,活血行气,行中有补,所以最适用于本症。
活血化瘀药有二重性,少用能活,多用能破,对血管脆弱与动脉硬化严重的病例,以及反复出血的视网膜血管病等须要慎用。如果必须应用,但又怕再出血,可选用活血止血药,或者在应用活血药的同时,佐以止血药以监制,如生、炒蒲黄同用等。对反复出血的,理当禁用。为使不再发生出血,需要在较长时间内应用止涩药,余惯用仙鹤草代茶服,同时吞服白及粉,可收到良好效果。
兹将发生视网膜出血的常见眼病的辨证论治作简要介绍。这些眼病的眼底症状及常用方剂可参考有关书籍,这里不予重复。方剂中所提加减,是按眼征与体征,眼征方面从略。
视网膜静脉阻塞
1.阴虚火旺主症:头目眩晕,耳鸣耳聋,面部升火,五心烦热,口干。舌红,脉细数。治宜滋阴降火。方用滋阴地黄汤(生地、熟地、川黄连、地骨皮、柴胡、天冬、当归、炙甘草、炒枳壳、黄芩、五味子)加减。
2.肝阳上亢主症:头痛眩晕,耳鸣,口苦,心烦失眠,四肢麻木。舌红,脉弦数。治宜平肝潜阳。方用菊花钩藤饮(珍珠母、钩藤、菊花、川芎、牡蛎、黄芩、白芍、蒺藜、夜交藤)加减。
3.痰浊瘀阻主症:头晕目眩,体胖。苔腻,脉弦滑。治宜化痰降浊。方用加减二陈汤(半夏、陈皮、茯苓、菊花、白术、川芎、瓜蒌、泽泻、赤芍)。
4.气虚血瘀主症:气短,乏力。舌淡胖嫩、边有齿痕,脉虚。治宜益气活血。方用补阳还五汤加减。
5.气滞血瘀主症:情志不舒,胸胁胀闷,口干。舌淡,脉虚弦。治宜理气活血。方用血府逐瘀汤。
6.心肝火旺主症:头痛,喜怒,口苦。舌红苔薄黄,脉弦数。治宜清心凉肝。方用羚羊地黄汤(生地、赤芍、丹皮、羚羊粉)。
加减:早期、新鲜出血以及反复出血,减活血化瘀药,加止血药如藕节、蒲黄、大小蓟等。
出血停止,加止血化瘀药如三七、花蕊石、茜草。
出血时间较久,加活血理气通络药如郁金、地龙、路路通、红花、桃仁。
陈旧出血,久久不退,加破血药如三棱、莪术。
出血吸收形成机化,加软坚散结药如海藻、昆布、夏枯草。
网膜水肿较重,加渗湿利水药如茯苓、泽泻、车前子。
高血压性视网膜病变
1.肝阳上亢主症:头痛,头胀,眩晕,口苦,烦躁易怒。舌红苔黄,脉弦数。治宜平肝潜阳。方用菊花钩藤饮加减。
2.阴虚阳亢主症:头晕,耳鸣,腰酸,腿软,五心烦热。舌质红苔薄或少苔,脉细弦而数。治宜滋阴潜阳,壮水柔肝。方用杞菊地黄汤加减。
3.气滞血瘀主症:情志不舒,胸闷胁胀,妇女月经不调。舌紫黯,脉细弦。治宜理气活血。方用血府逐瘀汤加减。
4.气虚血瘀主症:肢体麻木,口眼喎斜,言语謇涩。舌红,脉细。治宜益气活血。方用补阳还五汤加减。
5.痰湿阻络主症:胸闷,纳少,口苦。舌红苔黄腻,脉弦滑。治宜燥湿化痰,平肝熄风。方用加味二陈汤(二陈汤加白芍、白术、钩藤、菊花、石决明)。
6.阴阳两虚主症:头晕,耳鸣,腰酸,阳痿,遗精。舌淡苔润,脉沉细。治宜滋养肝肾,助阳益火。方用济生肾气汤加减。
视网膜静脉周围炎
1.阴虚火旺主症:头目晕眩,耳鸣,口干,腰酸,面部升火,少寐多梦。舌质红,脉细数。治宜滋阴降火。选方:知柏地黄汤合二至丸加减。
2.肺肾阴虚主症:晕眩,咽干,口渴,时或干咳。舌红少苔,脉细。治宜滋水补肺。方用补肺益肾汤(生地、熟地、炒白芍、当归、沙参、玄参、麦冬、女贞子、旱莲草、丹皮、阿胶)加减。
3.脾肺气虚主症:面色㿠白,肢体倦怠,短气,纳少。舌淡苔薄白或腻,脉虚。治宜健脾益气。方用归芍六君子汤加减。
加减:早期,选加白茅根、侧柏叶、藕节。
中期,选加三七、花蕊石、茜草。
后期,如出血久不止,选加郁金、丹参。伴机化,加海藻、昆布。反复出血,选加阿胶及炭类药。
糖尿病性视网膜病变
1.阴虚燥热主症:口渴多饮,消谷善饥。舌红苔微黄而燥,脉细数。治宜滋阴补肾,清热润燥。方用增液白虎汤、玉女煎加减。
2.肺肾阴虚主症:咽干口燥、烦渴尿频,倦怠乏力。舌红苔白少津,脉细数。治宜滋阴清热,益气生津。方用二冬汤(天冬、麦冬、党参、知母、黄芩、花粉、甘草)、增液汤、生脉散、芍药甘草汤合剂加减。
3.肾虚液少主症:口干,腰酸乏力,尿多。舌红少苔,脉细数。治宜滋阴壮水,润燥生津。方用增液汤和六味地黄汤加减。
如阴虚及阳,而见形寒肢冷,阳痿。舌胖苔薄白,脉沉细微弱。方用金匮肾气汤加减。
加减:早期,选加凉血止血药。
中期,选加止血化瘀药。
出血久不吸收,以及玻璃体积血时间较久,稍佐活血化瘀药。
眼底新生血管较多,选加止血药。
黄斑出血
1.阴虚火旺主症:眩晕,口干,舌燥。舌红少苔,脉细数。治宜滋阴降火,凉血止血。选方:知柏地黄汤、滋阴地黄汤加碱。
2.肝肾亏损主症:眩晕,耳鸣,舌质淡,脉细弱。治宜滋补肝肾。方宜归芍六味汤(六味地黄汤加当归、白芍)、四物五子汤(四物汤加车前子、地肤子、楮实子、菟丝子、枸杞子)加减。
3.心脾两亏主症:头晕,面色㿠白,神疲体倦,食少,短气乏力。舌苔薄白、略腻,脉细弱。治宜补益心脾。方用归脾汤、归芍六君子汤加减。
4.气滞血瘀主症:情志抑郁。舌质紫黯或边有瘀点,脉虚弦涩。治宜理气活血。方用桃红四物汤、血府逐瘀汤加减。
加减:新鲜出血加凉血止血药。
陈旧出血,加止血化瘀药。
反复出血,加阿胶、血见愁、仙鹤草。
出血吸收而见机化、萎缩、变性,加软坚散结药。