温通疏补治疗流产继发不孕症

审析病机，血痰虚损

一般情况下，流产后妇女的生殖能力很快即能恢复，如文献记载的人流后平均排卵时间为22天，较足月分娩后恢复更早。流产继发不孕的主要原因，是流产及手术引起的并发症，如生殖器官的损伤、粘连、炎症等，阻碍了受孕的生理过程。并发症的发生率，又与流产类型、手术方式、术者技术、胎龄、患者素质状况等因素有关。通常可能发生下述情况：

1.流产后的胞宫留瘀：

流产后的清宫或人流所采用的刮宫术，近年来有了很大的改进，比较安全可靠。由于手术是在无法窥视的子宫腔内进行，从扩张宫颈到机械反复进出宫腔清刮，均有可能造成损伤，或者伤面较广泛。即使自然流产不刮宫者，亦存在着创面。流产、刮宫的次数愈多，并发症亦越多。

手术损伤脉络、营血外溢瘀滞，妊娠物的滞留，生殖道的感染、炎症，粗糙的创面发生轻重不一的粘连等等，都属瘀血留聚，胞宫留瘀，或胞脉胞络瘀浊内阻，致使冲任气血运行不畅，影响了胞宫的修复，阻碍了精卵在生殖道的运行和摄纳。

2.流产后的胞宫虚损：

由于流产系生物、物理、化学的手段和方法中止正常妊娠，这就不可避免地造成胞宫损伤，脏腑经络气血失调。健康者多能自行调整复常，生机不旺、形质虚弱的人，便易于罹患而致不孕。

流产刮宫术后，由于产后双重致虚的因素，胞宫受到创伤，不但耗损气血，还由于胞宫与冲任督直接连属，通过经脉与肾肝脾等脏腑间接属络，所以胞宫受损，还必然累及有关经络、脏腑的气血运行和阴阳平衡。而这一切都与女性生殖息息相关，牵一发而动全身，都会干扰正常生殖功能。

3.流产后的心理冲击：

流产刮宫手术作为一种外界刺激，冲击人体正常的平衡状态，从而会产生各种不同的心理反应，有的患者不能适应这种变化，出现变态心理，亦会导致生殖功能的改变。

特别是流产后，在较长时间内未能再孕，或经过反复多次的检查和治疗仍未有起色时，往往表现出自卑、悲观、忧郁烦躁的复杂情绪。盼子不得的焦虑不安，人为频繁的性生活，婚姻关系的紧张，一味进补引起的肥胖等等，都是不利因素。情怀不畅，肝气郁滞的后果，可以加重流产后瘀滞和虚损的程度。三者病理上互相影响，给再次怀孕带来困难。例如近年内分泌研究表明，紧张焦虑的情绪刺激，会通过大脑皮层、下丘脑、垂体前叶通路，影响神经介质产生，阻碍性腺激素的释放，抑制卵巢的排卵活动。

本病患者由于禀赋素质不一，病程各异，流产后瘀滞、虚损的程度轻重不等，临床上可表现有各自突出的症状，如月经失调（包括不排卵或不正常排卵）、闭经、痛经（包括内膜异位症或膜样痛经）、输卵管不畅或梗阻、宫腔粘连、生殖道炎症，及其他全身性疾病，包括免疫因素。这些病症的出现，与继发不孕的关系则是基本固定的。

从辨证来看，流产后脏腑经络的阴阳气血偏颇，可有胞宫寒、肾气衰、肝气郁、脾胃虚、任督病、带脉急、瘀血聚、气血虚、痰湿盛、相火旺等等，最终导致胞宫孕育失司，不能摄精妊娠。其临床表现彼此交错，其病理特点则可归纳为寒、瘀、郁、虚。临证当明确诊断，分清主次，审证求因，举要洽繁，分投温通疏补之法，或兼而施之，通其有余以去滞，补其不足以扶弱，力求肾精充盛，胞脉通畅，胞宫温厚，为排卵、受精、着床各环节的再次进行清除障碍。

瘀阻胞宫，温通为主荡涤胞宫本类型好发于不全流产，或过期流产，或多次人流后，常査有恶露不绝并发盆腔感染，或输卵管不畅，或宫腔粘连，或内膜异位症等。就诊时多主诉经行小腹痛甚，经血不畅，平时带下腥秽，时久不能复孕。

《千金方》列荡涤胞汤为妇人求子第一方，《医林改错》称少腹逐瘀汤“种子如神”，给后人很大启示。我们根据“宿血积于胞中，新血不能成孕”的理论，以活血化瘀、温经通络来荡涤胞宫，止痛消癥，排瘀生新，促其摄精成孕。除了配合必要的检查和手术治疗外，以血竭化癥汤（经验方）为主化裁，使用药有：

具体运用时，还应留意患者体质之壮实羸瘦，病邪之新起久潜，证候之虚实主次，以调节药物增减。务必祛瘀不伤正，对于标实本虚者，还当养正以助祛邪。

肾督虚损振督暖宫寓通于补

本类型多见于自然流产，或素体肾虚，原本难于生育者，复经人流损伤肾督者，常查有子宫发育不良，卵巢功能低落等。就诊时呈现一派肾虚督亏或者肾阴阳俱不足的征象，其中以形寒畏冷、腰骶酸痛、月经不调最为突出。

元·滑伯仁每用补剂，总喜参入活血通络之品。清·叶天士治疗奇经八脉疾病时，也强调通补结合，说“奇经为病，通因一法，为古圣之定例”，大可借鉴。本病虚实互见，法当寓通于补。在温振肾督、修复胞宫的同时，佐以化瘀生新之品，畅盛冲任气血，两者相得益彰，疗效更著。以自拟复方龟鹿二仙汤为主化裁，使用药物有：

酌情增减或加活血散瘀之品，或加理气通络之品，或加温经散寒之品，振奋衰落之生殖机能，促其养精成孕。

肝郁血滞养血疏肝理气消瘀

本类患者多在流产后情绪低落，郁郁寡欢，发现再度怀孕遇到困难时，又焦虑不堪，扰乱了内分泌、消化功能，加重了流产本身所形成的瘀滞与虚损程度而艰于生育。临床表现肝经为病，突出症状有月经不调，经前乳胀，少腹胀痛，纳食不振等。《妇人良方》强调“改易心志，用药扶持”，由于是先因病而致郁，复因郁而致病，所以心理、药物双管齐下，改善其自觉症状，增强其再孕信心，十分关键。治当疏肝开郁，理气消瘀。同时也需看到“情志致虚”，酌情佐以养血、健脾、益肾，以扶助正气。以自拟养血疏肝汤为主化裁，使用药物有：

经过疏通调和，使气机升降有度，冲任气血流畅，胞宫再度焕发生机。

痰瘀互结涤痰开瘀调经通胞

本类患者可因流产后过度营养，闲逸少动，形体肥胖，合并内分泌紊乱，性腺功能低下，而未能再次怀孕。临床主诉可有月经稀发或闭经，腹壁增厚，性欲淡漠，腰酸畏冷等。

朱丹溪谓“躯脂满溢，闭塞胞宫”可致不孕。由于流产损伤胞宫，肝脾肾三经受累，脾肾阳虚，气郁不畅，升清降浊不得顺，精微化生失其正，使痰湿聚生，与留瘀互结，流阻胞脉，致月事不通，抑制了生机。治当温经燥湿化痰，佐以理气和血消瘀。以自拟温经导痰汤为主化裁，使用药物有：

温经导痰的目的在于鼓舞脾肾阳气，祛脂减肥，调经种子。注意避免过用刚燥，以顾护阴血津液。

例1朱某，女，26岁，某疗养院。

患者1983年2月结婚，同年5月人流，术后小腹作痛，经汛逐月后期，末次月经1月25日。经行小腹拘急作痛，下血色黯有块，块下则快，腰骶酸楚，经前半月乳房先胀，平素带多，色白或黄，稍劳则小腹正中及右侧掣痛，舌质黯红边有瘀痕，苔根薄黄，脉细涩。妇检：宫颈重度糜烂，宫体后倾偏右，活动较差，左右穹窿有条索状物，牵引有触痛，双附件未触及明显包块。西医诊断为宫颈炎，附件炎。基础体温双相。证属胞络受损，累及厥阴及少阳，气滞瘀阻，湿浊下注，胞脉闭塞。治法：行气活血消瘀，佐以振督。

处方：

服药7剂后二诊，经愆4天，拟方补虚调冲。3月17日三诊时，经来下血色红，腰酸腹痛均有减轻，6天将净，再拟和血疏肝，行气通络。

处方：

4月28日诊，经愆2旬余，欲呕，畏冷，脉沉滑，尿妊试阳性，确诊怀孕，予安胎养血之品。

例2曹某女，34岁，某供销社。

患者1977年结婚，次年足月分娩一婴，12天后夭亡。1980年又孕，2个月后流产，嗣后5年未孕。经汛先后无定期，末次月经1月26日，闭经4个月。小腹时有隐痛，体形丰满，腹壁肥厚，脘闷善叹息，右侧乳房有血性分泌物。西医诊断：1.乳管内乳头状瘤？2.乳腺囊性瘤？妇检：宫颈轻糜，子宫内膜炎，基础体温不规则双相。证属痰瘀阻络，肝脾失和，先治拟和中肠胃，活血调冲。

处方：

7剂药后月经来潮，下血量少，乳房胀痛，继宗前法，酌加当归、芍药等养血之品。

经净后肠鸣、便溏、纳呆，又予调理脾胃，加藿梗、炒扁豆花、佩兰、石菖蒲。经汛将至时，加丹参、香附、益母草、降香等活血调冲之品。诸症消退后，又着重温肾振督，加用鹿角、巴戟、仙灵脾等。如是调治2个月而孕，今年足月顺产一女婴。

例3章某，女，35岁。浙江奉化入。

患者1982年结婚，曾于次年怀孕2个月时，因难免流产行人流清宫术，术后停止治疗，然恶露延约2旬余始断。

8个月后，月经来潮量多少不定，色紫黯有块，少腹右侧掣痛难忍，持续到月经净后，同时感到腰酸，后阴坠胀，服止痛片疗效不显。此后每月经来腹痛，进行性加重，困苦不堪。某妇女保健院检查，诊断为子宫内膜异位症。经中西医治疗已2年余。患者病势时轻时重，迄今4年未孕，察其舌色黯红苔根薄腻，按其脉细弦而涩，基础体温呈不规则双相。证属胞宫病累及厥阴少阳，瘀滞经络，胞脉闭塞，治宜荡涤胞宫，疏通胞脉，祛瘀生新，促其摄精成孕。先以血竭化瘀汤加味主之。

处方：