闭经五证与思路

裘氏根据实践，将本病分为气血虚亏、气滞血瘀、冲任不足、阴虚内热和风寒凝结等五个主要类型。

一、气血虚亏

多因脾虚失运，化源不足所致；或因久患慢性病，气血耗损而成；或因堕胎、多产等失血过多，营阴内亏而起。

主症：面色萎黄，神疲乏力，眩晕心悸，纳少便溏，四肢不温；以往经行后期，量少色淡，渐至闭止；脉象细软，舌质淡红。

治法与选方：治宜健脾益胃，补养气血。方用归脾汤或八珍汤加减。

患者许某，35岁。闭经13个月，面色苍白，神倦乏力，身形消瘦，食欲不振，头晕心悸，腰酸。病由1962年小产后引起。脉象细弱，舌质淡红，苔薄白。诊断为气血虚亏型闭经。治宜补气养血。药用：

上方随症加减服40剂余后，月经来潮，3天净，色量尚可，后用当归补血丸合香砂六君丸调理，观察3个月，经行正常。

本例闭经由小产引起，结合临床见证显示系气血两亏之象。故用参、芪以健脾益气；归、芍、丹参、川芎、鸡血藤以养血调经；更佐鸡内金以醒胃悦脾。服后月经来潮，续用当归补血丸合香砂六君丸，意在调理脾胃以资气血生化之源，是治本之法。

二、气滞血瘀型

多因情志不遂，思虑过度，致肝气郁结，气滞血瘀而成。

主症：情绪急躁，头晕胁痛，胸闷少食，口苦咽干，嗳气吞酸，乳房作胀，脉象弦细或弦涩，舌苔薄黄。

治法与选方：治宜疏肝理气，活血祛瘀。方用逍遥散合乌药散加减。

患者艾某，37岁。闭经6个月，少腹作胀，似有痞块攻容，两乳胀痛，纳谷不馨，头晕腰酸，带下颇多。脉来弦涩，舌苔薄黄，质紫红。诊断为气滞血瘀型闭经。治宜疏肝理气，活血祛瘀。药用：

上方加减连服40剂后，月经转正常，量中等色黯，少腹胀痛悉减。再投疏肝理气、活血调经之药，观察3个月，经行正常。

本例中医辨证属气滞血瘀。药用香附、青皮、川芎、川楝子疏肝理气，合当归、赤芍、鸡血藤、丹参活血祛瘀，加夏枯草、山楂软坚消结，药后经水得转正常。

三、冲任不足

先天肾气不足，幼年多病，或房劳过度，或多产伤肾，致冲任两脉亏损，血海空虚，月事不以时下。

主症：面色苍白或灰黯，形寒怯冷，腰脊酸楚，眩晕耳鸣，舌质淡白，脉象沉细或细弱。

治法与选方：治宜温补肾阳，调养冲任。方用右归丸合桂仙汤化裁。

患者于某，38岁。停经1.5年，眩晕腰酸，四肢不温。两脉细弱，舌苔薄白而滑。诊断为冲任不足型闭经。治宜补肾温宫。药用：

上方随症加减服约15剂，月经来潮量少。后仍用桂仙汤加味，以巩固疗效。

桂仙汤有温补肾阳、调摄冲任的作用，对冲任虚寒而致的闭经，常获良效。现代医学所称的卵巢功能紊乱引起的闭经，应用桂仙汤，疗效亦较满意。

四、阴虚内热型

常见于多产妇女，或热病之后，或久患宿疾，以致营阴内耗，虚阳偏亢。

主症：身形瘦削，午后潮热，口干咽燥，眩晕腰酸，心悸少寐，舌红绛，苔剥，脉象细数或细弦。

治法与选方：治宜滋阴清热，养血调经。方用知柏地黄丸、大补阴丸或秦艽鳖甲汤加减。

患者楼某，38岁。闭经5个月，头晕目眩，午后潮热，形瘦神疲，下肢酸软。脉象细数，舌红苔薄。证属阴虚内热。治宜滋阴清热，佐以调经。药用：

上方随症加减服10剂余后，潮热始退，脉数转缓，惟月水未下，形瘦神倦如前。此因久病之躯，气血大耗，血海空虚，经水无源所致。继用归脾汤加减以资化源。药用：

上方随症出入连服20剂余，经水转正常，量少，色黯，嘱继服前方调理巩固。

本例经西医诊断病理报告为“子宫内膜结核”。中医辨证属阴虚内热型闭经。故初用秦艽鳖甲汤加减滋阴清热，服后潮热虽退而经水未下。盖此类病证，患者大都气血俱耗，欲补养气血，必当资其化源，故改用归脾汤化裁，意在温补心脾，气血同顾，气壮则能生血，药后经水得转，获效显然。

五、风寒凝结

经期受寒，或食生冷之物，寒气客于胞门，结于冲任，阻其经络，致经水不行。

主症：神色萎顿，少腹胀痛，腰背酸胀，白带绵下，恶风头痛，苔薄白，脉沉迟或紧。

治法与选方：治宜温经散寒。方用温经汤加减。

患者蔡某，24岁。经期涉水受凉，寒气结于胞门，营血之行艰涩，闭经已4个月，少腹时有胀痛。脉来细涩，舌苔薄白。诊断为风寒凝结型闭经。治宜温经散寒。药用：

上方服7剂后经来，继用八珍汤加减以善其后。

本例闭经，因感受风寒，邪气客于胞门而起，故于养血调经药中，加桂枝、艾叶、苏叶之类以祛风散寒，冀其外邪得去，营血通畅，则经水自下。

1.注意调理脾胃：闭经的成因不一，治法各异，临床以气血虚亏型最为常见。辨证推因，大多由于脾胃虚弱，化源不足引起。盖脾胃乃后天之本，气血生化之源，若脾胃有伤，内则脏腑失养，外则肌肤失充。在女子，则冲任失调，血海空虚，闭经等证，由是作矣。故对闭经治疗，调理脾胃实为重要的法则。不仅对气血虚亏患者治疗多从补益脾胃立法，而且对其他各型，亦往往随症加入健脾和胃之药。

2.重视舒肝解郁：历代医籍对闭经病因病机的论述，很重视精神因素的影响。如《内经》云“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，为后世提供了重要的理论依据。《济阴纲目》亦云：“人有隐情曲意，难以舒其衷者，则气郁而不畅，不畅则心气不开，脾气不化，水谷日少，不能变化气血以入二阳之血海矣，血海无余，所以不月也。”这更清楚地阐明了情志不舒导致脏腑功能紊乱，是引起闭经的重要原因之一。因此，调整肝脏的功能，使肝气条达，也是治疗闭经的重要一环。

3.酌情活血祛瘀：活血祛瘀是治疗闭经的常用方法之一。本法一般适用于气滞血瘀的实证，但对其他各型，亦可根据病情的演变，酌情应用。如对气血虚亏和冲任不足型患者，可在补养药中，适当加入活血祛瘀药物，所谓“寓攻于补”，疗效可能更佳；或者先行补养，俟正气回复，一般情况改善后，再用活血破瘀药，以催促月经下行，常能应手取效，此即“先补后攻”之法。总之，贵在临证掌握时机，灵活变通。

4.欲孕必先调经：闭经与不孕有密切的关系，对月经不调而引起不孕的治疗，当以调经为主，经调方能受孕。

5.施治务求其本：现代医学所谓“子宫内膜结核”引起的闭经，大多属于阴虚内热、气血耗损之证。治法初以秦艽鳖甲汤之类，以滋阴清热；俟骨蒸潮热退后，继用归脾汤促其生化之源，使血海充盈；再进补肾壮阳之剂，使肾气伸发，冲任受养。如是则阴阳得平，气血恢复，则经水自下矣。否则，滋阴之品用之太过，会使脾胃受伤，肾阳被遏，于是化源更形不足，其病益甚。总之，本病的治疗，应用滋阴清热的方法仅是权宜之计，而温补脾肾，乃是治本之法，必须明确之。