伏暑晚发内陷

北清河袁性男，30岁，于去冬患伏暑证，初只精神不振，恶寒便溏，溲少而赤，遂求医诊治，断为“脱力”小恙，进参、芪、归、芍等补剂两帖。药后辗转不安，目不交睫者两昼夜。来延余诊，脉沉细，舌苔薄白微腻，渴不引饮，大便日溏二三次。余曰：此伏暑晚发证，是大病，非脱力小恙。方拟三仁汤加川连、苍术为治。复诊，脉仍沉细不扬，即知此病邪入已深，不肯遽泄，日后必多变端。仍照前方加黄芩一味。临行，谓其父曰：此病湿热潜伏已深，恐将上蒙清阳而耳聋，下腐胃肠而便血。倘湿热得宣化，伏邪由里外达，则必透白㾦，而透痞之际，邪正交争，瞑眩特甚。其父似不甚信，改延某医诊，并将余方出示，某医亦断为伏暑，与余方药味出入无多。

翌晨即躁烦汗出，白㾦已透。检其粪，中败酱色，两耳渐聋，一一如余预言，病家乃深信余言之不谬。除夕日，再来邀余，诊其脉沉细而数，满口血糊。细检之，血从龈出，舌团肿，不能出口外，质嫩红，中苔焦黑，时时昏谵。

三诊，用犀角尖、贯众、白头翁、赤芍、丹皮、川连、黄芩、连翘、青蒿、白薇、赤苓、石菖蒲。3剂后，便溏见黄色，龈血亦止，脉尚细数，舌中黑苔已退，而现光红胖嫩之色。

四诊，用鲜铁皮石斛、鲜生地、鲜石菖蒲、西洋参、麦门冬、青蒿、白薇、玄参、淡竹叶。又2剂，舌上渐罩白苔，两耳仍聋不可闻，而骤增咳嗽。

五诊，用牛蒡子、川贝、前胡、光杏、桑叶、蒌皮、赤苓、连翘、米仁、郁金、佩兰梗。又服2剂后，咳嗽渐稀，薄粥能进一碗，惟得寐即盗汗淋漓，衣被为湿，汗气酸臭，小便赤热，痛如淋状。

六诊，用柴胡、姜夏、黄芩、赤苓、滑石、梗通草、车前草、炙甘草、生姜、红枣。又2剂而汗收身和，两耳顿聪。未予调理，匝月后即康复如常。

此病初起，恶寒，精神不振，溲赤便溏，舌白，脉沉细，渴不引饮，乃为寒邪束表，湿热郁中之现象。然何以知其为伏暑？盖暂感之寒湿，脉当浮涩，身必疼痛，今身不疼而脉反沉，大便溏泄，可知所受之外邪甚微，而蕴伏之湿热殊深。且发于隆冬，非伏暑晚发而何？既非劳伤而系伏暑，则补剂适足以助湿邪之滋蔓，故服后辗转不安也。既断为伏暑，故初方即予吴鞠通三仁汤加减，以杏仁、蔻仁宣上焦之湿，川朴、广皮开中焦之湿，赤苓、梗通草、滑石、米仁利下焦之湿，川连清热中之湿，苍术透湿中之热也。

服三仁汤加减两剂后，在病之轻者，自然邪渐还表，身反热而脉渐浮，而今脉仍沉细不扬，下利不止，则知其伏暑之湿热，不肯外达，热必内陷。

故至三诊时，满口血糊，舌团肿不能出口外，质红，中苔焦黑，昏谵时作，知其邪已入营，血液燔灼。盖人身之血络最细而最薄者，厥惟牙龈。且手阳明入下齿龈，足阳明人上齿龈，凡湿热由肠胃而入营血者，则龈络先伤而衄。故以库角、贯众、白头翁、赤芍、丹皮凉血化毒，川连、黄芩、连翘苦寒清热，青蒿、白薇透血中之邪，赤苓渗湿，菖蒲芳香逐秽浊蒙蔽之邪。3剂后，营清热化，龈血止而粪转黄，昏谵不作，黑苔已退，而现光红娇嫩之色，则湿已化燥，阴液垂涸，颇有膏竭火灭之虞，不得不以救阴为急务矣。故四方用鲜铁皮石斛、鲜生地、鲜石菖蒲、西洋参、玄参、麦冬、淡竹叶等甘凉救阴之法。须湿已化燥，津液垂涸，舌质光嫩鲜红而无津者，方可用之。

方服两剂后，舌上罩有白苔，骤增咳嗽，知其阴液已回，伏邪经肺而还卫。故五方改予杏仁、川贝、牛蒡、前胡、桑叶、蒌皮辛凉以宣肺达表；赤苓、米仁、佩兰梗、广郁金、连翘芳淡以逐秽渗湿。2剂后咳嗽已稀，粥可进至一碗，肺胃之气，有渐苏之机。惟目合则盗汗淋漓，汗气酸臭，小溲赤热，痛如淋状。是蕴伏于膜原之邪，从表而出，弥漫于三焦之湿，由下而泄。夫膜原者，少阳之部位，半表半里之枢机。故六诊用仲景之小柴胡汤以达膜原之邪，加滑石、赤苓、梗通、车前草以利膀胱之湿。湿热既从表里分消，自无留恋余地，于是膜原清而自汗敛，湿热净而溲自长，清阳启而耳自聪，胃气和而饮食进，宜乎不匝月而即康复。

㾦起自三方前至病愈止，胸腹部密布成爿，然痞为副因，由湿热所化，湿热清则痞可自退，不必虑之。故自三方后未提及此者，非遗漏也。