名医简介
王天如(1922〜),江苏省常熟市梅李中心医院主任医师。唐宋以前医学家拘泥于《神农本草经》之说,确认“青蒿治骨蒸劳热为最”。(北宋·苏颂《图经本草》)鲜有治温之说。唯明代李时珍《本草纲目》问世,始收载“治疟疾寒热”之重要作用。李氏此说虽转引于东晋·葛洪《肘后备急方》,然其对青蒿作用的发掘不失为别具慧眼之一代宗师。迨至清代,以叶天士为代表的温病学家们,纷纷冲破“古方多单用之”(《图经本草》)的羁绊,通过随证灵活配伍,使青蒿的治疗范围进一步扩大,使其在温热病临床中占有相当的地位。其治温之卓效,散见于《临证指南医案》等温病学派的各家著述中。青蒿之所以在温热病中具有较好的药用价值,归结起来有以下几个方面的特点:
青蒿味苦微辛性寒,气禀芳香。芳香药物而具苦寒之性者,别无他药。其特异之性味,是提供多种用途的内在条件,亦即既退内伤骨蒸劳热,又清外感暑湿实热的客观依据。吴仪洛“凡苦寒药,多与胃家不利,惟青蒿芬芳袭脾……不犯冲和之气”(《本草从新》)。王氏体会:“青蒿解暑涤热之功优于佩、藿,苦寒清热之力次于芩、连,然其药性平和,副作用小,故可广泛施于温热的治疗。”关于青蒿的归经问题,历代医家各抒己见,似乎令人无所适从。如李时珍说:“入少阳、厥阴血分”(《本草纲目》兰茂又云:“入脾、胃”(《滇南本草》)。前者系指骨蒸、疟疾等病证言,后者则指芳化、涤热等功能言。余如“入肝、肾、三焦经”(《本草求真》);“入胃、肝、心、肾四经”(《本草新编》)等论述,无不各有所指。故业医者对前人所言之药物归经,切勿轻易取舍,应细细玩味,斯为至善。青蒿归经之多,足证其用途之广绝非偶然。
青蒿苦而不伤阴,寒而不碍湿,气芳香而化浊,质轻清而透邪,具有泻热、理劳、解暑三大功用。举凡温病邪在卫分、气分、营分、血分等各个阶段均可选用,或作君药,或作臣药,端在随机灵活配伍,确可收到良好效果。
一、青蒿合石膏,清暑泄热
适用于暑入阳明(胃)气分,症见身大热,面赤多汗,烦渴而喘,脉洪大有力或浮滑者。凡暑邪传入阳明者,临床沿用白虎汤为治,当属无可非议。然王孟英有“治暑者,需知其夹湿为多”(《温热经绎》)的论述,说明暑病虽以热邪为主,还或多或少地兼挟湿邪,治疗时宜兼顾之;再者,既云暑病,解暑之品不可无。认为白虎汤长于清热保津,而解暑化湿不足。因此,取青蒿之苦寒清暑与石膏之甘寒泄热相合(青蒿尚有芳化作用),不但在理论上说得通,证之临床亦历试不爽。若背微恶寒,汗出不止,脉洪大而芤者,加用人参以益气生津;若身重者,加用苍术燥太阴之湿。
二、青蒿合扁豆,消暑化湿
适用于暑温初起,症见头目不清,心微烦,口微渴,食纳减退,小便不利,或有微热等。
青蒿性寒,解热之功甚优;扁豆扶脾,化湿之力不薄。且一悦脾一和中,两药相辅,在消暑化湿方面具有协同作用,看似平淡,却为夏令治暑之要药。凡遇暑温初起而津伤未甚,见证如上述者,恒多蒿、扁合用,并根据不同情况,或益以清络饮,或配六一散,收效颇佳。
三、青蒿合香薷,祛暑解表
适用于暑兼外感,症见身热恶寒,头重肢倦,无汗或少汗,胸闷烦渴,小便黄赤,苔白腻等。该药以其气芳微辛(含有挥发油),更有助汗透表作用。令与香薷相合,目的是取香薷辛散温通之力,共奏发汗祛暑之功,俾在表之邪通过汗泄而外解。香薷专治“寒郁之暑气”(《本草经疏》),其辛散偏于温蒸,用之不当,易致津伤气耗之变,驾驭颇难。临床应重用青蒿之凉透以调和香薷之温散,防患于未然。凡是暑月外感,均可应用。若外客表寒甚者,加藿香、佩兰;湿邪重者,加杏仁、滑石;热邪重者,加银花、连翘、鲜荷叶。
四、青蒿合北沙参,清暑扶阴
适用于暑病后期,阴液不足而余热未清者,或素体阴虚复感暑邪者。症见热蒸无汗,口燥咽干,小便不利,舌边光红,苔根白剥,脉小数而虚。
暑为无形之阳邪,最易耗气伤津。故治暑须刻刻顾护气津。青蒿清暑解热,北沙参甘寒益气生津,两药合用则除热护阴之力更捷,用治上述诸证,无不宜也。病在上焦者,加南沙参、麦冬;病在中焦者,加石斛、花粉、黄精、玉竹;病在下焦者,加生地、玄参。
五、青蒿合厚朴,清热燥湿
适用于暑邪郁于气分,症见午后身热,脘腹痞闷,恶心呕吐,肢体倦怠,大便溏薄,口不渴饮等。
暑湿之邪郁伏中焦脾胃,阻闭清阳,升降失司,则可表现上述之证。通常可用平胃散、藿朴夏苓汤等方,先治其湿,待湿去后,热邪或可随之而解,如热尚存者,再以芩连辈清之。
此等治法甚难掌握,用不得法,可导致湿热胶结,内闭神昏或病后阳气难复,胃气不苏等变。青蒿清热解暑,厚朴燥湿除满,一清一燥,使内蕴之湿热双解,实较单用苦温燥湿法为胜。若与王氏连朴饮比较,功力稍逊,但此法流弊少,易驾驭,是其优点。临证时可适当佐以苍术、半夏、陈皮、茯苓、杏仁、滑石等药物。
六、青蒿合黄芩,清胆利湿
适用于伏暑邪阻少阳(胆),症见寒热如疟,午后热甚,入暮尤剧,天明得汗则减,而胸腹灼热依然,并伴胸胁胀疼,口干苦,舌红苔腻,脉弦数或濡数等。青蒿入肝、胆经,以其苦寒能清肝、胆伏热;黄芩亦入胆经,味苦性寒也可内清少阳胆热。且青蒿有化湿之力,黄芩有燥湿之效,两药相配则胆热清,湿浊去,上述诸证自告痊愈。清·俞根初《通俗伤寒论》之蒿芩清胆汤即是蒿芩合用之代表方,其中药物配伍对于临床颇有启发。
七、青蒿合白薇,清营透热
适用于伏暑邪在营分,症见身热早轻暮重,日则安静,夜则烦躁,渴不多饮,舌绛苔黄。叶天士在《温热论》中指出:“入营犹可透热转气”,此乃温病邪入营分的治疗原则。对伏暑热炽营中而见上述诸证者,常采用青蒿之苦寒清泄营热,且芳香透络,专以引领营分之邪外出气分而解。配用白薇者,一则以助凉营泄热,一则以防耗津劫液。这样配伍,既有分解营热之功,又无凉遏伤阴之弊,收效颇佳。临证时可视不同证情酌加玄参、麦冬、生地、银花、连翘、淡竹叶、益元散等药物。
八、青蒿合山栀,芳香苦泄
适用于伏暑三焦均受,症见潮热有汗,渴饮溲赤,心烦胸闷,恶心呕逆,舌红,苔或白或黄,脉濡数。
凡伏暑湿热交混,弥漫三焦,出现上述症状时,徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽。青蒿芳香轻清,能开能降,既可透邪外达,又可泄浊于内;山栀性寒味苦,寒胜热而苦燥湿,通泻三焦实热,更直达下焦,俾邪热屈曲下行,从小便出,合以前药,则交混之湿热当由表里上下一齐解散矣。配伍药可用银花、连翘、滑石、芦根等。如见渴不多饮,肢体疼重等湿象偏重者,酌加苍术、厚朴、苡仁、藿香、淡竹叶;如有卧起不安者,加用豆豉;如迁延不愈而见耳聋口苦,胸脘板痛,小腹拘急者,加用菖蒲、郁金、滑石、通草、厚朴、枳壳、半夏、陈皮,名青蒿汤(系祖传之经验方)。
(顾泳源 整理)