温热病中阳厥、阴厥辨治发微

处理外感病，无论是一本张仲景的六经分证学说，还是遵法后世的卫气营血学说，顾护阴津阳气都是一个不可忽视的问题。而阳厥、阴厥之辨，实为首要。病情趋于危重阶段，这两个截然相反的变局，如果一旦误诊，处理不当，则变化莫测。

前辈医家多认为阴厥阳厥不能相互转化。如清·喻昌《寓意草》中曾认为：“阳证忽变阴厥者，万中无一，从古至今无一也”。然而临床实际，却并非如此，景岳对此分析比较客观。认为，阴厥一证，如果全无阳证阳脉，虽属险候，一般辨识尚不难，要注意的反而是阳厥。阳厥，一须与阴厥相鉴别，再就是阳厥并不是没有向阴厥转化的可能。因病在阳经，而中阳素虚，或寒凉攻伐太过，使正气不能托邪。这样，在病位上虽属阳经，却已经有阴经证候的成分了，如果辨不细，仓卒投药，则疗热未已，寒从内生。所以，四肢为诸阳之本，即使已有烦渴胀实等证，而脉弱沉细，复见厥逆，纵然尚有若干热象，亦须考虑其人阳气之不足，故凡虚人感邪，亦不可拘定于先有头痛发热等症，而以“传经属热”一语印定眼目。

结合临床实际来看，阳厥常与闭证伴随而至，而阳厥实为脱之先兆，故景岳所说的阳厥转阴，实际提示了闭证可以向脱证转化这可能。这种论点，不断为后之治温者所证实。例如俞根初《通俗伤寒论》便立“邪陷正虚内闭外脱例”，“热深阳郁外闭内脱例”。吴鞠通论温热，于下焦篇亦有“痉厥神昏，舌短烦躁，手少阴证未罢者，先予牛黄紫雪辈，开窍搜邪，再与复脉汤存阴”之文，均示人以邪气内陷，正气不支，可以由闭证而转脱。此时治法，于开闭之同时，须兼固脱，单从一方面考虑不够全面。

早年行医乡里，该地区为一严重的血吸虫病流行区，所治病人，每多脾肾之阳不足，即患感证，亦不典型，往往虚实相杂，从而认识到张景岳等之说确有其实践意义。师其意而创立一些邪正合治或寒温并用之方，往往取效。先辈于回阳之中必佐阴药，摄阴之内必顾阳气，其立法之巧思，足以启发后之学者。

仅就常用于临床者举数方如下：

1.加减回阳急救汤

此方适用于温邪内陷，伤及真阴而肾阳不振，无以托邪外出者。

2.加味固汗屏风散

此方适用于表阳不固，以致自汗欲脱者。如神识不清，可于方内酌加六神丸10粒，甚则《局方》至宝丹。

3.通变叶氏加减复脉汤

此方适用于温邪深入下焦，真阴耗伤，神昏气竭，并时时欲脱者。

4.加减龙牡复脉汤

此方适用于邪入下焦，下汲真阴，真元内耗，致厥喘并至，脉见结代者。倘真阴虚极，可酌加生鳖甲15g，生龟板24g。神志仍迷者，可酌加《局方》至宝丹。

以上数方之运用，总的须考虑邪正之盛衰，阴津阳气耗伤之对比，至于典型之阳厥与阴厥，则仲景、天士诸方俱在，可供临证之抉择。

例1章某，女，40岁，5月22日初诊。

患者于月之初旬起病，初起呕逆泄泻，继则寒热交作，曾就附近一医服藿香正气、三仁汤等剂，而热恋不退。延至诊时，呕泻已不作，口渴喜热饮，时时躁烦，而四末厥逆，面赤戴阳，神识时明时昧，舌色红，尤如涂朱，并不干燥，脉来濡细少神。此由患者中阳不振，正气不能托邪，龙相之火，飞越于上，以此致之，是乃由阳转阴，由实转虚之局。其舌赤如涂朱者，岂所谓肾水凌心，逼其心阳外越之故欤？拟陶氏加减回阳急救方，加入龙牡潜阳之剂，以冀弋护为幸。

23日复诊，前方服1剂后，神识渐清，面部阳色亦退，已不烦躁，四末厥逆渐温，舌色仍红，脉濡弱，本原意出入，再进一筹。

24日复诊，前方服1剂后，厥逆已回，神识亦清，舌红并不如涂朱之状，拟予益胃阴以善其后。

例2患者冯某，男，52岁。

以旅馆为业，春月患感，留恋匝月，病情反复。至诊时，患者神昏气弱，四肢厥逆，舌质红而兼干枯之象，脉来濡细少神，而时时作呕，大有厥哕并见之势。此由病久正虚，真阴大耗，未足以抗邪之故。拟予加减龙牡复脉，参以开窍之至宝丹，以为手足厥阴之治疗方案。

上方连服2剂，厥逆之危局已大见好转，神志亦清，乃于原方去至宝丹，嘱其再服2剂。至诊时，病家忽告以清晨微微怕寒，继则通体觉寒，然视其神志尚清，并不烦躁，大似欲作战汗之象。乃嘱病者安舒静卧，于前方去阿胶、鸡子黄、磁石、牡蛎、玳瑁，加入橘白6g，生谷芽30g，再进1剂。至当日下午，病者果见通体微微汗出，而颈项胸腹之部尽透。次晨仍以前方出入，益其胃气，顾其气阴，而告病愈。此病例说明，病至下焦，正气未复，亦有从战汗而解者。