名医简介
沈凤阁（1925〜），南京中医药大学教授。神昏是温病危重症之一，故对其辨治，至关重要。析其病变机理，大要不越四类。
邪入营血，心神蒙扰
心主血属营，藏神，故温病邪入营血，每影响心神而致神昏。临床上有热闭心包、热入营血、热与血结等病变。
1.热闭心包
亦称热闭心窍。症见神昏谵语，或昏睡不语，身躯灼热而四肢厥逆，轻者仅四末清冷，甚者冷过肘膝，小便赤涩，舌质鲜绛少苔，脉数。热则宜清，闭则宜开，须急用“三宝”清心开窍。叶天士云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，故风温、春温邪由肺卫逆传者，每多见之，但亦有病邪直接侵犯心包者。
1947年曾治一宋姓男青年，病起二日，高热，汗少，神志昏迷，不言不语，不食不便，予之水能饮，但亦并不贪饮，手指欠温，两目闭合，唇红，舌尖鲜绛，根部有薄黄苔，脉弦滑而数。综合诸症分析，本病虽大便不通，但腹不胀满疼痛，显非阳明腑实；又虽舌绛微兼黄苔，但口渴不甚，且有神昏肢凉，则非气营两燔之征。乃暑邪直犯心包所致。亟宜清心开窍，药用：乌犀片、鲜生地、京玄参、连翘心、鲜竹叶卷心，煎汤频饮。另至宝丹2颗，以鲜石菖蒲捣汁送服，间隔5〜6小时分服。于第2颗至宝丹药后4〜5小时，神志渐清，热亦稍减。翌日，症现寒战高热，汗出较多，大渴欲饮，舌绛减而满布黄苔。是邪由心包转出气分，少阳阳明同病，乃予柴胡白虎汤去参、姜、枣，加鲜生地，2剂而愈。
2.热入营血
营分受热，血液受劫，则心神不安。表现为：心烦躁扰，睡多呓语，醒时则减，身热夜甚，舌红绛少津，脉细数。治宜清营汤，以清营泄热，透热转气。余以本方去黄连、麦冬，加青蒿、白薇，似可助透热转气。本证虽有热损营阴见症，但养阴药不宜多用，以免牵制其清透之力。本证如由烦躁而渐趋“安静”，但余症不减者，每为热闭心窍之前兆，此时治疗应稍佐清心开窍之品，“先安未受邪之地”。如神志障碍严重，病人躁狂不安，肌肤斑疹显露，或见吐衄便血等，此为热毒深重而动血，治宜凉血清热解毒，可用犀角地黄汤加紫草、连翘、银花等。如斑色深绛或紫绛，舌质紫暗者，应加入桃仁、琥珀等活血祛瘀之品。热极风动，风起痰涌，故热闭心窍、热入营血之证，每易有动风、生痰之变。如兼见手指抽搐、牙关微噤、呕逆等，应加羚羊角、钩藤、龙胆草、鲜竹茹等，以清热熄风、凉肝降逆。如兼喉中痰鸣，粘稠不易咯唾，应加鲜竹沥，并佐以生姜汁数滴，使竹沥无凉遏之弊，且有助化痰之功。若喉中痰声漉漉，阻碍呼吸，病人焦躁不安，竹沥、姜汁所难胜任者，则非申枣不为功，近时猴枣散亦可。此外，热入营血而兼火盛阴伤，则须辅以泻火滋阴之治。
1948年初秋，曾治一赵姓船员，湿温起病，恙延旬余。现症：肌肤灼热无汗，神志不清，躁扰不安，夜无宁时，呓语不休，口干欲饮，便下鲜血甚多，腹不疼痛，小便涓滴红赤，舌质深绛，罩薄黑苔，中有裂纹，脉数偏细。此乃湿热化燥，邪入营血，心火炽盛，肾阴受损，治拟犀角地黄合黄连阿胶法。以家贫无力用犀角，乃重用鲜生地、玄参、丹皮炭、银花炭、川雅连、炒枯芩、生白芍、蒲黄炒阿胶、鸡子黄，另以鲜茅根、鲜小蓟洗净捣汁，频频内服。药后竟汗出津津，身热下降，神志逐渐清醒，便血显然减少。乃循原法损益，续予凉血滋阴之剂，渐趋向愈。
3.热与血结
叶天士云：“瘀血与热为伍，阻遏正气，遂变如狂、发狂之症。”如温病下焦蓄血或妇女热入血室，每见是证。其症状表现：昼则明了，夜则谵语，或喜笑如狂，少腹急结，按之作痛，舌质暗紫，或有瘀斑，脉沉涩等。治须清热活血祛瘀，吴鞠通桃仁承气汤颇洽证情。瘀热得下，神志自清。
1947年，治一李姓女，30余岁。春温发热，经日候不解，适值经行，量少，夹小血块，色紫黑，少腹坠痛，按之痛甚，胸胁胀满，善太息，二便尚调，入夜神昏谵语，妄见鬼神，昼日稍清，舌质暗红、苔薄黄，脉沉弦而数。属热入血室，肝气拂郁之候。治须通经活血，疏肝理气。宗桃仁承气合四逆散法，药用：鳖血拌柴胡、醋炒青皮、酒炒赤芍、麸炒枳壳、生甘草、光桃仁、川牛膝、细生地、制川军、琥珀。服药2剂，经行通畅，下血块较多，腹痛若失，热减，神识清楚。续以原法出入，调理而安。
邪在气分，热盛神昏
热能令人神昏，温病邪入气分，由于正邪剧争而热象亦甚，因此，热入气分亦有神昏之症，多见于痰热阻肺、胃经热盛、阳明腑实等病变。
1.痰热阻肺
温邪由卫及气，肺经热甚，灼液为痰，痰热交阻，则可见高热烦躁，神昏谵语，喘咳气急，痰粘不爽，汗多口渴，舌红苔黄，脉象滑数等。肺恶热，肺经热盛，则治节不行，影响心神，昏谵乃作，切勿误认为逆传心包而妄用清心开窍。治宜宣肺清热、化痰平喘，余常取麻杏石甘汤合小陷胸汤意而变通其方，药用：净蝉衣、苦杏仁、生石膏、生甘草、竹沥、半夏、淡黄芩、炒枳壳、瓜蒌皮等。使肺经邪热既能辛透于外，复能苦泄于下，表里分消，肺热易清。若欲增强其透解之功，可加薄荷；欲强化其苦泄之效，可加酒炒川军，但用量不宜过大，恐苦泄沉降过甚，反使邪热不易外达。
2.胃热炽盛
温病邪及于胃，每致胃热炽盛，症见高热汗多，面目红赤，呼吸粗大如喘，烦渴引饮，扬手掷足，神昏谵语，舌红苔黄干燥，脉洪数有力等。温病最善伤阴，阳明气分热盛，伤津尤甚。余治此证，常于白虎汤内加鲜沙参、鲜石斛，并用鲜芦根煎汤代水，以此等药既能生津，又能清热，更能透邪达外，故药后常得畅汗热解。本证生石膏必须重用，一般用50〜100g，甚者可更加大其量，少则恐药力不济。若夏秋患本证，可用井水浸渍西瓜啖之，或少量频饮井汲水，颇能清热醒神解渴。
3.阳明腑实
温病热结肠腑而致阳明腑实，最易引起神昏谵语，其证身热，日晡为甚，多汗或少汗，烦躁谵妄，甚至昏厥，大便秘结，腹部胀满疼痛拒按，苔黄厚干燥或灰黑焦燥，脉沉实有力。治疗必须用苦咸寒之品急予攻下，仲景治此，主用三承气，吴鞠通则有五加减承气之设，余多用白虎承气合增液汤加减，意取攻下、清热、养液，综合取效。
陆九芝谓：“人病之热，惟胃为甚，胃热之甚，神为之昏，从来神昏之病，皆属胃家。”又谓：“温病热自内燔，其最重者，只有阳明经腑两证，经证用白虎汤，腑证用承气汤，有此两法，无不可治之温病矣。”虽其说有偏，而于阳明热甚之昏谵，白虎、承气确为至当不易之法。
温热蕴阻，清阳蒙蔽
湿为重浊阴邪，最易阻遏清阳之气，而使心神失于旷明，故湿热蕴阻气分者，亦多神昏之变。
1.湿热上蒙
上焦为清旷之地，湿热蕴阻上焦，多见身热不甚，心烦懊憹，神识昏蒙，喃喃自语，苔薄黄微腻。治宜宣畅气机，甘淡利湿。余曾治某湿热患者，病已四日，症见身热，微汗，胸闷，心烦不安，目喜闭，似睡非睡，喃语不休，但呼之即能清醒，口不渴，二便自调，舌尖略红、苔薄黄微腻，投藿、佩、菖蒲、郁金等芳香化浊之剂，症未加重，亦不轻减。忆及薛生白《湿热病篇》有浊邪蒙闭上焦，用枳、桔、栀、豉之法，乃用山栀壳、淡豆豉、清豆卷、苦杏仁、炒枳壳、玉桔梗、丝通草、飞滑石、鲜芦根等清宣甘淡之品，药后竟得汗出津津，湿开热透，而诸症顿解。以肺主一身之气，肺气宣化，湿浊乃去，则蒙蔽自开而神识清明。
2.湿热酿痰
湿热蕴蒸，酿变痰浊蒙蔽心包者，可见身热汗出不解，午后热增，喉中有痰粘腻，神识似清似昧，或时清时昧，昧则谵语，明则识人，呼之能应，语言了了，苔黄滑而腻，脉濡数。治须清热利湿，豁痰开窍，如菖蒲郁金汤。方中丹皮入营凉血，非本证所宜；竹沥亦不宜多用，恐寒凉过甚，湿不易化。如湿热未净，过早应用甘寒养阴之品，而致口咽痰腻，神情呆顿，或时呓语，胸脘痞闷者，余每于当用方内加苍术适量，既能燥润药之阴柔滋腻，且能使湿开热透，可收汗出热退神清之效。
3.邪阻下焦
湿热秽浊内阻，下焦不通，浊气上蒙，则神识不清。吴鞠通《温病条辨》治此有二法：小便不通，呕逆神迷，舌白，渴不多饮者，先用安宫牛黄丸通神利窍，继用茯苓皮汤淡渗分消；大便不下，少腹硬满，神昏窍阻者，用宣清导浊汤。本人师其意曾治某湿热患者，大小便二日不通，腹中满胀疼痛，泛恶欲呕，神昏若睡，两眼闭合，苔白黄垢腻，脉滑微数。投菖蒲、郁金、藿香、佩兰、半夏、黄连、茯苓、益元散等，症未轻减，而昏糊更甚。改用苏合香丸，汤药于上述方中加入中白、晚蚕砂。药后神识转清，小便略通。继以上方加减，送服玉枢丹，病渐向愈。以秽浊之气，非芳香不解。
正虚气脱，心神无主
温病后期或误治，正虚气脱，心神无主，而致身热骤降，冷汗涔涔，或额汗如珠，气短气微，神昏欲寐，或郑声细语，四肢厥冷，脉微细欲绝，治宜扶正固脱。余常用四逆加人参汤酌加龙骨、牡蛎、五味子等，药宜频频进服。切忌开窍之剂，误用必促其外脱。
温病神昏，识症不难，但辨治非易。辨治之道在于：一辨虚实，温病神昏，实证多而虚证少，治疗应立足于祛邪。
燥，口必渴饮，脉多洪数或沉实，治当清热、攻下。热入营血者，多烦扰神昏，舌红绛无苔，脉细数，或伴见动风痉厥，治须清营凉血，或予清心开窍，或兼凉肝熄风，或佐活血行瘀。三辨燥湿，热入营血与气分热炽之神昏，皆属燥热为患。燥热者阴必伤，故应于清热同时，宜兼滋液。若湿热所致神昏，一般症情较轻，多呈昏蒙谵妄，其治重在化湿泄浊，或主轻宣以展气，或主芳香以辟秽，或主导浊以宣清。四辨邪之有形无形，温病神昏，因于无形邪热者，治疗总以清泄为主。若热与有形之邪如燥屎、痰浊、瘀血相搏结者，必先祛除其有形之邪，则邪热势孤而易解。
