邪陷心包，当辨有无兼夹；热结胃肠，亟宜泻热通腑

湿热蒙蔽治宜苦辛宣通

温为阳邪，化热最速，极易内陷心包，出现神昏之候。但若湿与温合，亦令谵语神昏，不可不辨。其症起病之初，往往神志虽清而梦寐不安，闭目即有所见，继则神识模糊，烦躁不知所苦。若湿热俱盛，蒙蔽心神，则神志昏沉，如醉如痴，嗜卧懒动，渴不多饮，好向壁卧，畏见光明，其脉多濡数或濡滑，苔白腻或黄腻，舌质红而不绛，证属湿热蒙蔽清窍，病在中焦气分。治宜苦辛宣通，俾得气行浊化，则诸证可解。不可误认为邪陷心包，妄投清心开窍之剂。

1949年6月，张姓妇女，32岁，患湿温证。初起身热有汗不解，午后尤甚，脘闷不饥，渴不多饮。医投银翘散，身热仍炽。改用白虎汤加味，热势未见挫降，转增神识模糊呓语。改延他医，一见神糊，断为邪陷心包，迳投犀羚、紫雪等药，竟至昏谵不语，身热肢厥。延余诊治，测见体温39.3℃（腋下），肌肤灼热而汗出不畅。红疹白㾦隐而不达，诊其脉濡滑而数，撬齿察舌，黄腻之苔满布。病已3周，大便旬日未行，按其中脘，有蹙眉之状。良由湿热为病，失于宣透，寒凉太过，酿为痰浊，而成结胸之候也。拟方苦辛通降，涤痰宣窍。药用：

一服腹鸣便通，汗出较畅，红疹白㾦外达，神识开始苏醒。自诉胸痞口粘，周身疼楚。其热虽未减，但内闭已开，邪有出机，续予化浊泄热，辛开宣气之剂，调治两周，身热退尽，思饥能食，转予养胃阴，清余氛，善后而愈。

此证得之初，湿热合邪误作温热论治，始投辛凉，湿不化则热不除；再进白虎，湿热之邪更失外达内泄之机，郁阻中焦，酿为痰浊，以致神糊呓语，又误认邪陷心包，犀角、紫雪并进，则湿热痰浊更为胶结，以致身热肢厥，昏谵，不语。所幸壮年体实，正气尚未支离，邪踞中焦，并未深入营血，故予辛以达之，淡以泄之，使湿热痰浊得以分解，则其闭自开，其热自退。此神昏从胃论治之一例也。

邪陷心包，当辨有无兼夹邪热内陷，神昏谵语，必须辨其陷人之浅深，别其轻重以定方。一般而论，邪热初蒸心经，其症心神不宁，睡多梦语，醒时自清；甚则心烦多言，神志昼明夜昧，舌红苔粘，小便黄赤，里热重而表热反轻。治宜泄卫透营，引邪外达。迨至邪陷心包，热深厥深，则神昏谵语，妄闻妄见，舌色绛而少苔，伴见身热肢厥，大便溏黑，小溲赤涩，亟宜开窍透络，凉营泄热。邪热内闭心包，最易兼夹他证，尤以痰浊、瘀热为临床所习见。

1952年曾治王某，春月患温，得病之始，寒战高热，头痛身疼。医投荆防败毒散加减，药后得汗，寒战已罢而高热持续，以为邪热伤阴，给予滋阴退热之剂，服后口渴已止，神情由躁转静，继之昏沉不语。身灼热而四肢厥冷，神识昏迷，脉细而数，舌绛无苔，一派邪陷入营，内闭心包之象。拟清营开窍为治，药用：

一日连服2剂。翌日复诊，昏谵之象略有好转，时时呻吟，神识仍然模糊不清，肢厥转温，肌肤灼热如故。细察舌色紫黯，扪之湿润，乃缘瘀热相搏胸膈，蒙蔽心窍，予原法中参以散血化瘀之品，方用：

药后窍开神苏，身热亦减，自诉胸膈痞塞，心烦不寐，苔转黄腻，舌质殷红。改投涤痰泄热，宣肃肺胃之剂，证情递减，调治两周，身热全退，服食俱安，终以和中养胃收功。

此证误施辛温解表，强责其汗，非惟不能退热，抑且伤津耗液。盖温病之发汗与风寒外感之发汗迥然不同。风寒外感，理宜辛温，而温热之邪，只需辛凉宣透，开通上焦，若初起里热已炽，又宜两和表里，通其郁闭，鼓邪化汗外达。此证妄投辛温于前，再误滋阴于后，以致邪热内陷，神志昏沉，药用清营汤和安宫牛黄丸，本为凉开之正法，但服后神志仍然模糊，身热未见挫降，其故安在？再细察舌色紫黯，扪之湿润，患者平时劳力嗜酒，必有宿瘀，正如叶天士所言：“热传营血，其人宿有瘀伤宿血在胸膈中，挟热而搏，其舌色必紫而黯，扪之湿，当加入散血之品。”故遵叶氏法获立竿见影之效。可见热陷心包，清心开窍，固属常法，而必辨其兼夹，对证治之，始能中的。

热结胃肠及时泻热通腑

脉通心，最易引起谵语神昏，其症身热汗多，烦躁谵妄，腹满便闭或协热下利，甚至昏厥不省人事，苔黄燥或焦黑，脉沉滑实。必须及时用下，不可因循误事。张仲景以三承气汤治阳明腑实之谵语，温热学家更扩其制，立有多种加减承气之方，治热传胃肠之昏谵。可见前人对泻热通腑之恃重，在临床上运用得法，每奏奇功。

如宗某，女性，34岁。患暴发型肝炎，一周内持续高热，黄疸急剧上升，神识昏蒙，时时谵语，有时躁扰不宁。检查谷丙转氨酶>400单位，黄疸指数达301单位，总胆红素468.5/xmol/L（27.4mg/dl）。诊脉弦滑而数，舌苔焦黄燥裂，拟中西医结合治疗，中药取法清热解毒，通腑泄浊，药用：

3剂热退神清，黄疸不再继续加深。去安宫牛黄丸加黄芩12g，白茅根、鲜芦根各60g煎汤代水。1周后黄疸逐渐减退，病情趋向稳定，继以疏肝利胆，调理二月，痊愈出院。

重症肝炎，属于“急黄”、“疫黄”范围，多缘邪毒深重，湿热炽盛，充斥三焦，由脾胃肝胆迅即内窜营血，侵犯心包，最易出现昏迷失血之变。及时采用通腑解毒之剂，荡涤胃肠热毒，实为当务之急。此证高热、黄疸、昏谵三者并见，着眼于泻热通腑，得力于重用大黄，因大黄性味苦寒，有通涤肠胃热毒与凉血消瘀之功，重用则力专效宏，推之于多种热病，凡属邪传胃腑之昏谵，泻热通腑之法，颇占重要位置。

蓄血下焦，亟须清泄瘀热下焦蓄血多争论，惟血蓄膀胱，小便必不利，血蓄于肠则小便多自利。临床所见，温病时证，热与瘀并，最易蓄血于肠，正如吴又可所云：“胃实失下，邪热久羁，无由以泄，血与热搏，而为蓄血。”事实证明，血蓄于肠，瘀热上攻，神明被扰，神志如狂者确有其例。

早年随家父恃诊，治一袁姓男子，起病旬日，始则恶寒发热，头痛身疼，继之但热不寒，入夜尤甚，精神烦乱，喜笑如狂，某医叠进大剂寒凉及至宝、紫雪之属，未见寸效，邀家父诊治。诊其脉沉滑而有力，舌苔灰黑燥裂，舌质紫绛，按其腹急结而痛，大便闭结不通，小便自利。家父认为，此证乃缘瘀热相搏，蓄血下焦。仲景所谓：“太阳病……脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂者，血证故也”。拟方泄热祛瘀，以冀瘀去神清。

处方：

服1剂大便得通，下行紫淤如泥，极其臭秽，妄言即止，神志亦清，汗出热减，诸恙悉平。惟感倦乏殊甚，口干舌燥，苔仍灰腻少津，脉象弦细而数，良由热结伤津，阴液受劫，再进养阴清营之剂，药用：

连进3剂，舌津已回，灰黑之苔渐退，脉静身凉，知饥思食，续予益胃生津2剂，调理而愈。

瘀血引起神昏，证分多歧，如血结者，其症肢厥脉细，胸痹痛厥，宜用王海藏法，予桂枝红花汤加海蛤、桃仁；如宿有瘀伤，夹热而至，宜凉血散血，如生地、丹皮、丹参、桃仁、琥珀等等；若邪陷厥阴，络脉凝滞，可见默默不语，神识昏迷，辛开凉泄，芳香逐秽皆不效者，薛生白用醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁等味。

仅举一隅，以见前人论述瘀血引起神昏辨证施治之一斑。此例乃系胃实失下，以致蓄血如狂，故予桃仁承气合犀角地黄汤一药而效，足证药贵对证，自可得心应手。

温病神昏，病有浅深，邪热初蒸心经，则心烦多言；邪陷心包，则神昏谵语，热深厥深；深陷膻中，则昏谵不语，不省人事。善治者见微知著，治病于先，若必待其深度昏迷而后施治，则失之晚矣。

同是神昏，有在气在营之分，若邪居气分，尚未内陷入营，不宜早进凉开，须辨其湿热、痰浊及邪热气盛之异，审因论治；若邪陷入营，尤宜辨其兼夹诸证，对证用药，绝不可执一二开窍之方，以应病情之万变。

邪在营血，有虚实之异。其在心营者，往往心气偏虚，外热一陷，里络就闭。治疗方药，如“三宝”方中麝香、牛黄、冰片之类，均有强心作用，实寓深意。