顽固性哮喘治疗体会

本病的治疗重点是着眼于肺、脾、肾三脏。临证则分发作期与缓解期而分别施治。在急性发作期，痰气相搏，阻塞气道，肺失肃降而发为哮喘，“急则治其标”，此时治肺攻邪，实为当务之急。其中冷哮，治宜温肺散寒，化痰平喘；热哮则宣肺清热，化痰降逆，此易为人所注意。

攻邪虽为大法，却非唯一治法，攻邪之中辅以扶正，亦常为必不可少之法，此则易为人所忽视。盖哮喘之发病虽因宿痰而起，溯本追源，痰实为津液所生，而津液生于水谷，赖脾气敷布而上辅于肺，脾虚不运反积湿成痰，上贮于肺，此所谓脾为生痰之源，肺为贮痰之器。肺主表卫外，肺为痰困则卫外不固，外邪乘虚而袭，此乃本病易为外邪感触而起之根源。黎氏治疗本病一方面宣肺化痰，降气定喘；另一方面益气健脾以绝生痰之源，扶元固本而令邪不可干。祛邪为主兼以扶正则外邪痰浊去而正自安；正气复而外邪痰浊毋能再犯，如此则顽病亦可期渐愈。若专于攻邪治标，则痰随去而随生，且滥施攻伐，正气内馁，病虽暂愈亦易遇邪而时时触发，故专于攻邪者往往难于奏效，其道理正在于此。

哮喘一症，可长年累月反复发作，在急性发作期临证多表现为本虚标实，患者除气喘痰鸣外常伴面色萎黄，神疲纳呆，自汗盗汗，形寒肢冷，舌淡苔白，脉细无力等脾虚气弱之象。这时一方面当宣肺散寒，化痰定喘加投麻、桂、苏、葶、陈、夏等；另一方面须益气健脾，可重用党参，并酌加术、苓、炙甘草，甚至归、芪之类。此外人参亦为喜用之品，一般认为哮喘为气逆于上，治法以降为顺，参、芪补气升提，常被视为发作期的禁用之品。但黎氏认为一药之性不能代表一方之性，放胆用之则非但无害反而有益，有些屡治不能平喘的病人，有用参芪反而获缓解者。

久病不已，穷则及肾，小儿阴阳稚弱，血气未充，久病常致肾虚。虽其表现往往不如成人明显，但细细辨之亦常可察。肾为水火之脏，其证有阴虚阳虚之别。肾阳虚冷失于温养而致喘者，可伴见面色㿠白无华、目眶黯黑、肢冷、夜尿、脉沉无力等，具此象可酌加补骨脂、益智仁、菟丝子、巴戟天、淫羊藿、鹿茸等扶元固肾之品；寒甚者尚须配附、桂之类以温肾散寒。肾阴亏损，不能上滋于肺，亦能导致肺阴不足而喘者，其症可伴见咽干痰少，心烦不眠，舌光红而干、苔少或无苔，脉细略数。治法除宣肺定喘外，宜配滋肾清肺之品，常合生脉散以及女贞子、何首乌、熟地、沙参，肺肾同治亦属“金水相生”之意。肺、脾、肾三脏关系甚为密切，须纵观全局而调之，不可有所偏颇，且攻邪不忘补虚，此为至要。

对缓解期的治疗，宗“缓则治其本”之意，当以扶正固本为主。用金水六君煎（二陈汤加熟地、当归）为基础，从肺、脾、肾着眼加减化裁之。本方为张景岳所创，且称之为“治虚痰之喘”的“神剂”，其中二陈理脾，以归、地理肾，此方既除痰去实邪，又扶元固本，治脾肾虚之喘咳，疗效颇佳。偏于肺脾虚者可加参、术之类；偏于肾虚者则加补骨脂、巴戟、鹿茸之属。同时本病以宿痰内伏为病根，哮喘一时平息，而伏痰实未尽去，故在补虚的基础上须继续使用宣肺化痰之品，除二陈之外尚可配加麻、桂之类，以求祛邪务尽，此补虚不忘攻邪之意，这对巩固疗效，争取痊愈有着重要意义。近代研究发现哮喘病人缓解期虽无喘，但支气管仍有炎症和痉挛，故认为扩张支气管药物不宜中断，以求彻底缓解，否定了过去认为哮喘缓解后生理功能即恢复的不恰当看法。在缓解期的治法是得到现代科学实验的支持的。

顽固性哮喘，指哮喘发作频繁，或发作持续，迭用中西药物难以缓解者。传统治疗方法，是以“发时治肺”，治标攻邪为主，临床分寒性、热性哮喘为治。黎炳南教授研究、治疗哮喘多年，认为顽固性哮喘病机复杂，沿用常法往往难以奏效。故其常据患者之病理特点。灵活施用多种治法，取得良效。兹以跟师所见，简介其治法数则。

温下清上

据黎老观察，患者出现上热下寒者不少，而单纯之上热证则不多。若见痰黄、咽红或唇舌偏红、苔黄等症，未可遽下“实热”之定论。四诊详审，常可发现部分患者有脾肾阳虚的表现，如面色苍白、自汗、肢冷、尿频、便溏、脉细无力，甚至张口抬肩、气短不续等气不归根之症。本病多起于感寒饮冷。夜寒阴盛时症状益甚，过用清凉病反增剧。上热，多为局部之兼症，而非哮喘发作的主要病因。下寒，才是病发之主因。辨证时须注意，唇舌暗红色深，为气郁血瘀之征，但易误作热症；喘作时，不论寒热虚实，其脉必数，不能单凭此作热证之据。黎老的经验，哮喘切忌过用苦寒，若忽视下寒而把上热作为主因，甚至把假热误作真热治疗，必然加重病情。下寒上热者，治以温下清上法。可选补骨脂、巴戟天、紫河车、肉桂、当归、白术以温补脾肾；选用蚤休、毛冬青、黄芩、射干等以清上热。一寒一热，各有归经，自能温下清上，各行其功。曾治苏某，男，10岁，因受凉后哮喘复发1周。难以平卧，痰稠而黄白相间，怯寒，多汗。面色苍白，肢不温，咽红，喉核中度肿大，舌淡、苔白厚，脉细数。本证以阳虚感寒为主；痰黄、咽喉红肿等上热症状为兼证。治用麻黄、细辛、苏子、鹅管石宣肺化痰定喘；补骨脂、白术、当归、五味子、炙甘草温补脾肾；佐毛冬青、射干、蚤休清热利咽。3剂后哮喘大减。守方继进3剂而喘止。

祛疼通络

肺朝百脉，主一身之气。顽固性哮喘患者肺病既深，血脉不畅，甚者可致心血瘀阻。施治时，应预见病理之发展，先行截断其演变过程，在宣肺降气的同时，早用、重用祛瘀通络之品。如毛冬青祛瘀通络而兼清肺，宜于挟热者；当归可活血补血，且“主咳逆上气”（《神农本草经》），用于阴血不足者；桃仁、丹参适于瘀证明显者。此外，黎老亦常选用地龙、全蝎、僵蚕等虫类以搜络行瘀，祛风解痉。气血相从，血和则气顺，脉络畅通，有利于气机之恢复，加速疾病向愈。若待瘀证外现才予处治，则气滞血瘀互为因果，治疗十分棘手。黎老曾指导研究生检测17例哮喘发作患者，发现其均有微循环障碍。在方药中加用活血通络药物治疗1周后，患者哮喘症状明显缓解，复查甲皱微循环，均见毛细血管管径扩大，血流瘀滞现象消失（检查数据经u检验有显著意义）。

疏肝通腑

哮喘病发在肺，而其因则非独在肺。肺主一身之气，人体各部息息相关，其他脏腑气机失调，均可影响肺气之宣降。除前述注重调理脾肾外，黎老尚注意疏理肝气与降气通腑。

顽喘患者往往精神苦闷，导致肝气郁结，反侮于肺，又可加重病情。

肺与大肠相表里，气机相通。气逆而喘者，每致腹胀便秘。腑气不通，又令肺气不降。对此，黎老常用枳实、川朴、胖大海降气通腑；挟热者，酌加大黄，用量以大便畅通为度。对缓解顽固性哮喘不无禆益。

益气升阳

哮喘者肺气逆上，一般慎用升提之品。用之不当，每见喘咳加剧。黎老认为，若患者气喘不甚，但绵绵不已，且伴脾虚气陷见症，如气怯声低，动辄出汗，腹泻便溏，或尿频遗尿，面色苍白，舌淡苔白，脉弱无力者，可用益气升阳与降气定喘并进之法。人参、黄芪益气升阳，能健旺脾胃之气而上充于肺，肺气旺则有助于其肃降功能之恢复，故与宣肺气之品合用，有相辅相成之效。曾治一男孩8岁，其喘作2周，屡治不愈。现症喘咳痰多，尚可平卧，气怯声低，渴不欲饮，尿频清长，舌苔花剥，脉细无力。黎老以麻黄、苏子、法半夏、陈皮、北杏仁降气平喘，配黄芪、升麻、人参须（另炖）补气升阳，调治4天，哮喘乃止。

一般情况下，哮喘患者多为本虚标实，用药宜及病则已。但顽喘者病情深痼，邪正相持不下，黎老主张在病机关键处重兵击之，且兼以扶正，可获捷效。若以“轻清”自囿，则药力不济，迁延时日，正气更伤。如用细辛，古有“细辛不过钱”之说，黎老指出，此为用于散剂之限量，若作汤剂，可投6〜8g，对顽喘者有较好之散寒化饮效果，而从未见有明显的不良反应。桂枝温通经脉，效用卓著，黎老常重用于寒性顽喘者。小儿用8〜12g，年长儿可投15g以上，成人常需15〜30g。如治某14岁男孩，其喘而痰白，恶寒喜暖，面白肢冷，脉浮而紧，证属感寒作喘。初拟小青龙汤加减，桂枝用15g。药进3剂，症稍减而未见显效。虑其寒凝经脉，桂枝量轻难以为功，乃加量至30g，余药不变，继进2剂，患儿自觉全身温暖，喘咳大减。

（黎世明 整理）