善调升降，妥施补泻

小儿肺系疾病——肺炎喘嗽、乳蛾、哮喘、鼻衄、风温、感冒、喉痹等症的临床表现虽各有不同，但善治者只需了解特点，辨清证候，不外调其气机，适其寒温，理其虚实而已；惟小儿肺脏娇嫩，肺气不足，寒热虚实易于转化，遣方用药必须灵活应变，防患未然，并始终注意维护正气。

肺系的全部功能在于肺气。肺气一主宣发，一主肃降。宣发者有升发、熏蒸、四布之意。肺喜疏宣，而恶郁闭。肃降者有清静、通降、下行之意。肺之有喜肃降而恶上逆之性。二者功能并行不悖，共为肺气之机。若肺气应宣而反闭，应降而反逆，则可出现腠理闭塞，发热无汗，鼻塞流涕，咳逆上气，痰声漉漉等症。从多年的临床实践中，认识到肺气宣降二者功能失常，虽可同病相连，但非等量齐观。如寒邪束肺而见憎寒发热、汗闭肤干、咳嗽痰鸣、呼吸喘促等症，病机表现则以肺气失宣为主，治当宣肺透邪。若痰阻气道，热邪闭肺而见咳嗽、气喘、喉瘖、喉痹者，则以肺气失降为主。治当肃肺泄热。宣发肺气法一般有清宣法和温宣法2种，前者适用于风热闭肺，后者适用于风寒束肺。通降肺气法常用的有降气肃肺法和通腑肃肺法2种。前者有降逆平喘之功，后者有祛痰泄热之效。临床在运用宣通二法时，紧紧把握小儿“易寒易热”的病理特点，时刻注意“宣肺应温清有度，肃肺须通降毋过”。尤其考虑到风温之邪传变最速，要在及早投入清气药，以防入气传营，实为上工之治。

一、宣肺以疏其表

肺在气，属卫，司呼吸，外合皮毛，具有宣发之性。若肺感寒热之邪，其气郁闭不得宣发，则发为畏寒发热，汗闭肤干，甚至咳逆上气等症。从多年的临床实践中认识到“哮喘因外感而发者其病在表，不必定喘，只须发散，发散则表邪尽去，而哮喘自平矣”。治法以宣肺解表为主，温宣法适用于外感风寒之哮喘，清宣法适用于外感风热之哮喘。在临证时，还要考虑到小儿“脏气清灵，随拨随应”，选方用药应以轻清灵活为长，注意“温清有度，宣发毋过”，以免有伤小儿正气。

例1赵某，女，2岁。

哮喘由感而发，两日来，始则畏寒发热，无汗，鼻流清涕，咳嗽气粗。继则哮喘发作，伴有痰声，喘甚时面色青滞，唇口紫绀，舌苔白厚，指纹暗而不明。证属风寒外束，肺失宣和，痰气交阻，上壅气道，治以宣肺解表，利气化痰。

处方：

服后温覆取汗。

二诊：药后汗出溱溱，寒热尽退，哮喘已平，惟咳嗽未止，伴有痰声。肺气已见疏宣，痰浊滞留未化。原方去解表药加化痰药治之。

处方：

三诊：2剂后咳痰均减，气息平和。原方去枳壳、橘红，加米炒太子参6g，茯苓6g，炒薏苡仁6g，连服2剂而愈。

例2黄某，男，3岁。

哺乳期曾患有奶癣，2岁始愈。春末感风温之邪，晨起状似畏寒，发热，咳嗽，两颊潮红，旋见哮喘痰鸣，烦躁不安，唇口干绛，舌色红，苔薄白，指纹紫暗。证属风热犯肺，肺郁不宣，治以清宣肺气，化痰利膈。

处方：

二诊：药后身热得汗已解，哮喘渐平，咳嗽痰鸣均见减轻。原方去栀、豉，加南沙参6g，枇杷叶（包）4.5g。连服两剂遂愈。

哮喘实证有寒热之分，常因感受病邪而发，其标在表，其治在肺。盖肺司气机宣肃，若外邪束肺，肺失宣和，治当疏宣肺气。故所治因外感而发之哮喘，常投以宣肺解表之剂，极少使用定喘降气之品。用药轻清如羽，取上浮宣发之性，以疏利上焦之气。方虽平淡，每获效机。况小儿肺常不足，又以宣肺而不耗气为上。

二、通腑以降其痰

肺主肃降，通调水道，与大肠相表里，此经络之联属也。临证经验：肺主肃降，功能在于贯通六腑，六腑赖肺气以降之，肺气降则六腑之气皆通；肺气又赖六腑以通之，六腑通则肺气亦降，是以六腑惟以通为用，肺气亦以降为和也。故对小儿哮喘之因于肺失肃降，痰阻气道，其气上壅而致者，多运用通腑法以肃肺气而降顽痰，使喘逆自平。用药缓而不峻，峻则大泻。又：小儿如新生雏犊，脏腑娇嫩，纵是实证，亦非大实，且小儿病理变化易虚易实，尤须注意通腑而不伤其元气。

例3费某，男，2岁半。

形体肥胖，蕴有痰湿，呼吸常伴痰鸣。近因感受外邪，温温发热，咳嗽哮喘，声如曳锯，甚则呕粘痰，腹胀，舌红、苔薄黄，指纹晦暗不明。证属肺失肃降，痰阻气道。取通腑法以肃肺气，肺气降则痰亦下行矣。

处方：

1剂。煎汤送服礞石滚痰丸（研碎）2.4g。

二诊：药后频转矢气，旋解溏便少许，腹胀已消，痰声亦敛，咳喘顿平。显系腑气已通，肺气亦降。肺主气之宣降，能降自亦能宣，故又收汗出热退之效。素有痰湿，脾虚欠运，理宜缓则治本，重在健脾，稍佐益肾。

处方：

连服5剂。继以八珍糕调理1月，经随访数年，未再复发。

就本病常法而言，在用药时应考虑到宣中有降，降中有宣。但表邪束肺，应以宣为主，宣则腠理疏泄，邪从汗解，肺气相应通调；若顽痰阻塞气道，当以通为主，通则痰浊下行，肺气随之宣畅。尝用此二法分别治疗小儿哮喘性支气管炎表证较重，喘甚痰多者，均有较好疗效。曾有一女性成人患重型“乙脑”，极期过后，上呼吸道严重感染（大肠杆菌感染），气管分泌物极多，常堵塞气道而喘憋，气管切开后，脓性粘痰胶固不出（常需吸痰），乃用礞石滚痰丸方，改丸为汤，插管鼻伺，连灌两剂，脓痰显著减少，气道通畅。益信肺与大肠相表里，通腑即所以泻肺之理也。

例4杨某，男，4岁。

微恶风寒，温温发热，鼻塞，咳嗽已3天，服保赤散、琥珀抱龙丸无效来诊。诊见面赤咽红，唇干口渴，发热无汗，咳嗽痰鸣，呼吸喘促，烦躁不安，舌红苔白，指纹浮红，脉浮数。此属风热闭肺，肺失宣和，亟宜辛凉透邪，轻宣肺气。

处方：

二诊：药后身得润汗，发热，咳嗽痰鸣，气喘均见减轻，原方去薄荷、杏仁，加炒瓜蒌皮4.5g，大贝母4.5g，2剂。

三诊：身热尽退，咳喘均平，舌红苔薄黄，口干唇燥。小儿肺常不足，外感风热后，肺阴受灼，拟养阴清肺法以善其后。

处方：

本例温邪虽在上焦卫分，但小儿“肝常有余”，邪热易于窜肝动风，同时又善入气传营，故于辛凉解表药中，加清气药，断其窜肝入气之路。所用清气药均较空松，无大苦大寒伤肺之弊。且苦辛合用，宣中有降，颇合肺气升降之机。孙氏对风热感冒以及由此而发生的咳嗽、哮喘等症，亦常运用此法。对于外感风寒之肺炎喘嗽、感冒、咳嗽、哮喘等症，常喜温清并用。药用苏子、苏叶、防风、薄荷、牛蒡子、荆芥、淡豆豉、连翘、葱叶、生姜等味，用量甚轻，药性平和，适合于小儿。

肺有恶寒喜温但又有畏火喜清之性。《内经》有“形寒饮冷则伤肺”之说。《理虚元鉴·虚火伏火论》指出：“金畏火克，火喜铄金，故清肃之脏最畏火。”肺守中和之性，既恶寒亦恶热也。治其寒证当以热药，但不宜大热，以免热耗肺阴；治其热证当以寒药，但不可过寒，以免寒伤肺气。小儿肺脏娇嫩，尤应如此。故临床在治疗这类疾病时，注意法有尺度，量有分寸，谨用寒温，不使过剂。

例5李某，男，5岁。

哮喘年余，感寒即发，发则治肺，虽有缓解之期，但移时又作，常无安宁。患儿形体虚羸，面色青灰，哮喘之声不缀。形寒肢冷，咳痰清稀，纳少，神疲，小溲清长，大便濡软，舌胖苔白，脉沉细。一派命火衰微，肾虚不纳之象，治当温肾纳气。

处方：

二诊：服药2剂后气喘稍平，哮喘之声较缓，肢冷明显转温。上方已获效机，原方加山萸肉9g，炙黄精9g，淮山药9g。全方加5倍剂量，共研细末，1次6g，1日3次，开水调服。

三诊：服上药以来，哮喘日趋平复，惟气息稍感细促，纳增，便实，形体略见丰腴，原方继服1月，并嘱调饮食，适寒温即可。

小儿病理变化“易虚易实”。小儿之恙如“没把流星”，持之不住，握之不定。虚证不宜峻补，峻则壅滞满中；实证不宜猛泻，猛则克削伤正。必治实慎防转虚，治虚谨虑成实，如是者，斯可谓治有先服，胸有成竹者也。

例6王某，女，1岁半。

春末感风温之邪，微恶风寒，发热无汗，咳嗽气粗，唇干口渴。前医进疏风解表药未效，且日益加重。刻见壮热面赤，神昏躁扰，舌绛，苔黄欠津，指纹紫滞达于命关，逆传之势已成。叶香岩指出：“邪入心包络中，惟恐液涸神昏，当滋清去邪，兼进牛黄丸驱热利窍。”处方：

牛黄清心丸半粒，一日2次。

二诊：热势稍挫，躁扰较安，惟神识尚未清爽，逆势已示转轨，仍须清热利窍，总以转出气分为吉。原方去竹叶，加鲜竹沥1匙，1剂。

三诊：神识清爽，躁扰安静，舌干绛转润，热未尽退，咳有痰声。病机由里出表，佳兆也。应因势利导，清肺豁痰可矣。

处方：

3剂。药后诸症悉愈。

例7刘某，男，2岁。

形瘦神萎，自汗畏风，感冒缠绵不休，愈后未几又复感风寒，或已至尾声再继发套伏，常服解表药无效。咳嗽痰稀，便濡日3〜4次，伴完谷不化，舌淡苔白，脉浮细。此缘肺气虚弱，腠理不密，外邪极易乘虚而入。常服疏风解表药，宣发已虚之肺气，更致卫外不固，此舍本逐末之法也。肺脾两虚以肺虚见证为主，治当益气解表。然脾为肺之母，补脾亦不可缺。

处方：

二诊：连服3剂，感冒已愈，自汗减少，方已获效，不再更张，原方再进5剂。药尽后自汗已止，大便正常，神情转佳。嘱常服补中益气丸，3g，1日2次。月余后，儿体已日益健壮矣。

例6为风温逆传心包，属热证、闭证。方用清营汤去黄连、玄参，加人中黄、潞党参，一为去其苦寒之性，加强解毒之功；一为扶持正气，以防由闭转脱，是治小儿实证者不可不慎也。

例7为肺气虚弱，卫外不固之感冒，虽有表邪，但不宜过散，过散则表愈虚，虚人尤易外感。同时亦不宜过补，过补则邪气留，反致纠缠不解。临床用玉屏风散、甘草，取其以补为主，补中有散，加姜枣调和营卫。同是扶正祛邪之法，此治小儿本虚者，尤不可不忖度者也。本方有肺脾同补之意，后服补中益气丸着重补脾（稍佐补肾药亦可）。盖“肺为五脏之天，脾为百骸之母”，乾坤同补，坎离从生，于小儿稚阴稚阳之体尤有裨益。

小儿哮喘之因于风、痰者易治，因于脾肾虚者难医。向有“急则治肺，缓则治脾肾”之说。言其缓治者，示人以法，亦示人以难治之意也。临床对因虚而致之哮喘，虽属急性发作，但并无表证，不必从肺论治。因此类患儿多属先天不足，肾气（阳）虚弱。“肾为气之根”，“吸入肾与肝”。肾虚则元气不足，或摄纳无权，必致影响气之出入。

其中兼有脾虚症状者，亦与肾虚有关。故对此类患儿多主张以温肾为主，扶脾为辅。此“沃枝叶不如培其根本”之意也。

例8王某，男，6岁。

2年前，常在季节转换或气候变化时发生哮喘。近来又急性发作。诊见儿体孱弱，面灰不泽，眼睑轻度浮肿，精神萎顿，入寐即寤，手足欠温，哮喘之声达于户外，吸气时喉中如水鸡声，干咳无痰，纳食不馨，大便多溏，舌胖嫩，苔薄白，脉沉细，此肾虚不纳之候也。急宜补肾固本，勿拘“急则治肺”之说而因循误事。

处方：

共研极细末，1次6g，一日3次，开水调服，3日服完。

二诊：药后哮喘显著减轻，精神转振，寐时安适，纳有增加，咳嗽较疏，略有喘声。守方月余，日渐平复。经随访年余，未见复发，且儿体已日趋健壮矣。

本例病本在于先天不足，肾虚不纳。临证紧紧抓住补肾纳气治本，运用紫河车、坎炁、鹿角霜等血肉有情之品温补元阳，加人参、甘草、黄精等大补元气，少伍桂、附以鼓舞阳气，五味子、龙骨以收摄肾气还纳命门。此方虽补，但补而不骤，温而不烈，无滋腻燥热之弊。小儿稚阳未充，用此类药物又有扶阳助长之功。

（孙浩 整理）