小儿咳喘证治方药

小儿之咳喘，有其一定的特点，盖因小儿体禀稚阴稚阳，肺脾常有不足，而卫表每见不固，故多外感六淫，内伤饮食，旋即咳喘痰多。又因小儿元阳未充，阳火易动，易成痰火相结之势；而阳气柔弱，不耐霜冻，则水饮易聚而难化。故小儿咳喘，往往迁延，或反复发作。这些病机特点，是临床中必须掌握审察的。

外感咳喘辨证

一、风寒咳喘小儿外感风寒，咳嗽痰鸣，临床可呈咳嗽频作，痰声不爽，恶寒发热，鼻塞或流清涕，腠闭而无汗，脉见浮紧，舌苔薄白。这可从伤寒初起的太阳表实证论治。此时麻黄汤为主剂，投之见效甚捷，但当中病即止。若虽有咳嗽不爽，痰阻重，但表证不明显者，可用三拗汤；特别对呛咳连咳，咳剧而喘，本方更宜。二方之用，常需加味。咽痒呛嗽，必用百部、桔梗、前胡、牛蒡子等；痰多加半夏、象贝；呕恶加陈皮、生姜。若以哮喘为主者，可用苏陈九宝汤。即麻黄汤加苏叶、薄荷、陈皮、大腹皮、桑白皮、乌梅、生姜，亦为一散寒化痰，止咳平喘之良方。

然在小儿风寒咳喘中，时见表虚腠薄者。此类患儿，素禀娇弱，常易汗出，稍忽调护，动辄外感发热，咳嗽痰多，且往往迁延难解，汗出恶风，脉呈浮弱，舌苔薄润。此时可从太阳表虚辨治，予桂枝汤，或加杏朴，以调和营卫，扶表祛邪。佐人陈皮、半夏、象贝、前胡之属，则咳喘可平；若舌苔厚腻，痰粘食少时，可去红枣，加重厚朴。

例1胡某，男，11岁。门诊号12060。

患儿咳已2周，曾服三拗汤等，咳痰较爽，但缠延未止。现汗出较多，胃纳尚可，舌苔薄腻，脉弱而滑。此表虚不和而痰浊未清。方以桂枝汤加味主之。

5剂。药后其咳已和。

此外，风寒咳嗽之轻症，可用止嗽散，略疏肌表，宣肺化痰。程钟龄云：“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”。故为邪浅时的平稳之剂。若鼻塞恶寒加防风、苏叶梗；咽痛声哑加射干、牛蒡子；咳嗽较频，则加杏仁、象贝、款冬花；痰浊粘滞，可加竹茹、厚朴、冬瓜子等。

二、风热咳喘

小儿外感风热，或素有肺热而又感风邪，可见发热咳嗽，咽红口渴，汗出不畅，脉数，舌苔薄黄，舌边尖红。此邪在卫分也，选用桑菊饮、银翘散之类，以辛凉解表，清泄风热，并据病情随症加减，二方之功不分轩轾。

例2陈某，男，3岁。门诊号41115。

风热外袭，发热咳嗽，体温39’C，舌苔薄黄，脉数汗少，口干咽红，便闭尿赤。发病3天，热在气卫之间。亟须辛凉清解。

服2剂后得汗热解，咳爽便通，但仍咽红口燥尿赤，邪热未尽，前方加减以清解之，数剂而愈。

风热咳喘，每见发热较高，嗽声不扬，痰吐黄厚，溲赤便结，舌红苔黄，当用辛凉宣泄之麻杏石甘汤，清郁热，畅肺气；亦可用五虎汤（上方合细茶），有时以细辛代细茶。清肺用黄芩、桑皮、连翘；化痰加竹茹、前胡、陈皮、半夏；止咳加象贝、紫菀、百部、枇杷叶等。若哮喘阵作，风寒包火，则以定喘汤主之；对于稠痰邪热，胶固于肺膈者，其功较速。

三、燥热咳喘

感受温燥或风热久蕴，可致铄灼肺阴，而成肺热燥咳。临床见咽喉干痛，口燥唇裂，痰稠难咯，口渴引饮，大便干涩，脉细而数。宜予清燥救肺汤。运用时需据具体情况，热重可加桑白皮、丹皮；液伤须加生地、玄参；痰燥则加瓜蒌、川贝等。同时，肺阴不足而余热未清，在咳嗽的后期颇多。此时亦可仿本方之意而立法。热势已退去石膏，阴伤不重减阿胶。选用桑叶、枇杷叶、杏仁、竹茹、麦冬、石斛、南沙参、天花粉诸品，轻清松灵，生津润燥，以作收功之用。

若肺阴虚亏，痰燥气郁者，症见咳嗽不断，痰咯不畅，津少气哽，舌红少苔，可予补肺阿胶散，改为汤剂。具体应用，常可加南沙参、麦冬、石斛或紫菀、款冬花、川贝之类，分别增强滋阴养肺及止咳化痰功能。面㿠形软，脉虚易汗，是肺气亦弱，卫阳不固，尚可加太子参、党参、玉屏风散等。

例3徐，女，3岁。门诊号41685。

患儿原有咳喘之症，近来嗽咳复作，咯痰不爽，食纳少味，动则易汗，口渴喜饮，舌红苔剥，脉见濡数。是为肺气素虚，阴亏痰阻。予补肺阿胶散加味。

服5剂后咳嗽大减，痰吐爽利，食欲转佳，舌苔尚剥。继以清养肺气兼化痰浊而愈。

临床尝见，投以马兜铃后辄有作恶呕痰涎之验，是该药原有催吐功用，往往排痰之后，喘咳显减。于此可体会，钱乙组方配伍，以兜铃涌吐胶痰，而糯米可护胃气，乃具内伤咳喘与竹沥之用小儿痰浊咳喘，往往起于饮食失宜，脾胃不调，湿食交结，变生痰浊，日积月累，壅贮于肺，渐见喉中痰鸣，呼吸不畅之象。若有外邪引动，则见咳喘不止，痰声漉漉，不思饮食，大便艰难，舌苔腻浊，脉见弦滑。二陈汤或温胆汤为常用方，合三子（苏子、白芥子、莱菔子）豁痰降气，渗湿化痰。其中莱菔子生用有上涌下泄之力，然对胸满痰塞，喘急欲绝者，须加保赤散（日0.3g，分2次化服），或控涎丹（日0.6〜1.2g，开水化服），或礞石滚痰丸（日12g，包煎）。药后吐下痰涎，喘急旋缓。但此三药，均属攻逐之剂，仅可用于壮实之体，一二天内，中病即止，不可轻投。

近年来对小儿咳嗽痰多，常用竹沥，这需加以分析。盖痰之生，有因热、因寒、因湿、因惊、因于伤食进冷及脾虚湿浊所成之别。于小儿之体，实痰热痰固多，而虚痰寒痰也不少，故不能笼统治之。何况小儿质禀脆弱，脾肺不足，最易酿痰，尤须治本而不宜只顾治标。

竹沥为化痰之品，历代医家因其气大寒，其性纯阴，滑利走窍，通络逐痰，用为成人中风中痰之要药。若由邪热内铄，炼液成痰，阻塞气道，不得升降，服此流利肺络，搜剔壅结，使痰热去，气道通，则外症自安，对小儿天吊惊痫，痰在经络四肢，皮里膜外者，服之立能见效。故属火、燥、热者宜之。古入经验，“须姜汁鼓动其势，方得应手”，“寒痰湿痰，乃饮食之痰不宜用”，又以“寒胃滑肠，有寒湿者勿服”，且不可常服久服，更非一般感冒咳嗽痰多所可轻尝。

服用竹沥之后，每可见痰减咳松，似其对症。不知生痰之源未清，痰浊旋去旋生；如再反复服用，势必有损小儿正气。古谓“误投每致呃逆不食，脱泻不止”；以其“阴柔之性，不发则已，发则必暴”，不可不慎。

例4龚某，男，12岁，外院会诊1963年12月15日。

一诊：宿哮10年，屡发不止。近日复作，痰浊壅塞，胸胁牵痛，息高肩抬，目红齿燥，便秘数天，昨午突发抽搐，但惊定则神识尚清。脉象洪大而滑，舌红，苔甚垢腻。此乃痰浊蒙窍，引动风木，病情危重。亟拟豁痰攻逐，开窍定惊。

二诊：痰浊壅积，蒙蔽清窍，引动抽搐，但无发热。昨进豁痰之品，因未能尽剂，痰喘仍重。神志虽苏，时有昏糊，脉象弦滑，舌苔腻浊。邪热犹盛，仍须豁痰开窍。

三诊：2剂药后下痰甚多，神志全清，饥而思食，喘咳大减，痰声亦少，惟胸膈仍痛，舌绛而燥，脉转软滑。证属胶痰尚留，津液不足。治拟润燥化痰。

天花粉9g、川贝4.5g、杏仁9g、炒莱菔子9g、黄郁金9g、橘红络各4.5g、鲜石菖蒲4.5g、炙苏子9g、桑白皮9g、竹茹6g、全瓜蒌12g。3剂后病情日减，调理而安。

寒饮喘咳论治

小儿之哮喘阵发者，病机在于痰涎阻塞，肺失清肃。其中之外感新邪及痰浊壅逆各证，已如前述。另有里饮深伏，水寒相搏者，为数不少。若兼见风寒束表，可先予小青龙汤，烦躁则加石膏。若表证不明显，唯有寒饮上逆，当以温药和之，治用苓桂术甘汤为主。，这类患儿，其痰喘频仍，胸脘满闷，咳吐粘涎，短气息促，而舌淡苔白滑，脉濡弱。属肺脾阳虚，饮邪上渍。投以苓桂术甘汤，可温阳化饮，培土制水。当然尚须据症参以其他方药复合而施。在喘发之时，痰涎壅盛，喉鸣气促，舌苔厚腻白滑，必加二陈、三子等，重在蠲饮涤痰。如喘作为水寒射肺者，咳逆难以平卧，舌淡而苔白滑湿润，即与干姜、细辛、五味子配合，乃以温肺行饮为主。若痰饮久伏，蕴郁化热，而见痰吐粘稠，舌苔带黄者，可配入定喘汤之黄芩、桑白皮、白果等，以化饮为主清肺兼顾之。例5：顾某，男，5岁。门诊号49641。

患儿喘发1年，连续不止。昨夜又作，痰多咳剧，喉鸣气促，痰声辘辘，难以安眠，胃纳不佳，舌苔白腻而滑，脉见滑濡。以饮浊蟠踞，上壅于肺，宜苓桂术甘加味。

服5剂后喘平。尚见夜有呛咳，咽痒痰多，即以苓桂术甘加陈皮、半夏、百部、紫菀等品，其症乃安。

以干姜、细辛、五味子三药相合，用治寒饮喘咳，功在散寒化饮，平喘止咳。三药之相伍，其间升降开合，自具法度。但必精审舌象，惟舌色淡而苔滑湿，属水寒相搏者方宜。一般在寒饮上泛，喉中痰鸣时，常与二陈、三子复合，以祛痰化饮。若咳嗽较甚，气呛息促致喘者，可配入止嗽散内同用，以肃肺定喘。若兼表虚汗多，低热时起，脉见浮弱者，当合人桂枝汤内，和表行饮。如此则可应手而验。

例6袁某，男，7岁。门诊号22747。

久哮有根，历年必发。现咳多而喘，喉痒呛嗽，夜间尤甚，面色不华，畏寒纳少，便下涩滞，脉濡带滑，舌苔薄腻。为寒饮在肺，气上冲逆。治宜化饮止嗽。

服药7剂后喘平，夜半尚有咳嗽，纳增便通，舌苔薄润。以二陈汤加味续服而安。

培土生金与杜痰法

小儿脾失健运，水谷精微化为痰浊，致使肺失滋养，而成肺脾两虚之势，中医谓之土虚不能生金。出现痰咳迁延，纳谷不旺，便下溏软，舌苔厚腻，脉象濡弱。据症分析，虽病之标在肺，而其本在脾。这时当从益脾健运着手，可用星附六君汤。即以四君补气安中，陈皮、半夏燥湿和胃，再加胆南星、白附子蠲痰消饮，标本兼治，尤重扶本。若脾虚泄多，腹部畏寒，更可参人干姜、肉果、山药、扁豆等品。如兼夹疳积者，则需专主消疳化积，并针刺四缝穴，方始有效。如此，则脾健胃和，水谷精微上输养肺，肺气得展，复其清肃之令，而痰浊自降。这是培土生金之法。

例7陈某，女，5个月。门诊号22260。

患婴肺炎一个半月，热已初退，血检白细胞11.8×10⁹/L，X线尚有阴影，西医诊断为不吸收肺炎。现咳少痰多，喉中痰鸣，胃纳呆钝，大便偏干，神倦肢凉，舌淡苔腻。此属痰浊恋肺，土不生金故也。处以星附六君汤。

连服本方2周，即咳痰皆清，胃纳佳，西医检查已复正常，以四君加味善后。

培土生金之治则，乃中医杜痰中的常用法。所谓杜痰，是杜绝其生痰之源也。对夙哮的小儿，尤为重要的是图本之治。除星附六君外，苓桂术甘汤之通阳扶脾，对内伏寒饮者颇宜。在哮喘缓解期，以苓桂术甘与二陈、三子配合，健脾化饮，乃系预防复发的积极良法。若喘虽初平，但仍咳呛痰多，可参入百部、前胡、紫菀、杏仁诸品，温化止咳，对素有宿饮而又表虚不足者，则合桂枝汤，一以内化伏饮，一以外固藩篱，每可减少哮喘之复发。

例8潘某，男，8岁。门诊号23007。

夙有哮喘，入秋频发。前服麻黄汤加味而喘初平，现咽痒呛咳，晨昏必作，咯吐稀痰，夜间痰鸣，胃纳欠佳，大便不畅，舌苔白滑，脉濡带弦。此寒饮内伏，胸阳不布，以苓桂术甘加味。

服7剂后其喘不发，仅有晨咳，胃开便顺，乃续以原法，苓桂术甘合二陈，连续服用，其症颇安，整个冬春未发。

对小儿咳喘之防治，需强调忌口。尤以哮喘者更为必要。如生冷冰饮，自应不食；经言形寒饮冷则伤肺，实亦损脾。肺脾阳虚，易成饮邪内伏而上渍。又如炙煻厚味，及海产诸物，可致中宫痰热贮肺。现城市小儿咳喘颇多，似与饮食失宜有一定关系。而在治疗中，因未曾忌口，也每是咳喘难解的一个重要原因。故于临症之际，应多叮咛，此亦为治小儿咳喘之不可轻忽者也。

（宋知行 整理）