奇症四则

甲状腺机能减退症（以下简称甲减）发病隐匿，病程较长，治疗颇为棘手。以温补脾肾为主治疗甲减患者7例，均收到较为满意的疗效。整理如下：

例1郭某，女，37岁。病历号47463。因乏力伴颈前部肿大而来本院就诊。经查血清发现三碘甲状腺原氨酸（T₃）、甲状腺素（T₄）降低，促甲状腺释放激素（TSH）增高。

患者表情淡漠，皮肤粗糙，舌体稍厚，甲状腺Ⅰ度肿大，心肺（－），肝脾不大，双下肢轻度浮肿，膝腱反射减弱，少言欲睡。自诉乏力，畏寒，纳可，腹胀便干，时或烦躁。舌淡红，苔薄白，脉细弦。心电图、胸片正常。甲状腺扫描示有一可疑功能减低的凉结节。甲状腺B超示回声偏低，明显不均。腹部B超示脂肪肝。血清T312ng/dl，T40.5pg/dl，TSH>60μIU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体（TGAB）、抗甲状腺微粒体抗体（TMAB）强阳性，反T₃（γT₃）7ng/dl，血清游离甲状腺素（FT₄）0.5μg/dl，胆固醇6.9mmol/L，甘油三酯2.23mmol/L，高密度脂蛋白680mmol/L。西医诊断为慢性甲状腺炎，甲状腺机能减退症，脂肪肝。中医辨证：肾阳不足，兼有气郁。药用：

每日1剂，未予西药。

药后1周，乏力、畏寒、少言欲睡明显好转，烦躁、浮肿消失，腹胀略缓，但大便仍干，并出现口干而苦。舌微红，苔薄白，脉细弱。遵上方加减：

服4周后，腹胀缓，大便通，诸症基本缓解。复查T356mg/dl，T41.5μg/dl，TSH38μIU/ml，γT314mg/dl，胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.14mmol/L，高密度脂蛋白520mmol/L。遂配制丸药出院后服用。

例2宋某，女，37岁。病历号：49864。因发现颈前肿大，伴乏力、憋气月余而来本院就诊。查血发现T₃、T₄降低，TSH增高。入院检查：表情淡漠，嗜睡懒言，皮肤粗糙，舌体稍厚，甲状腺Ⅰ度肿大，心音略低，律齐，肺（－），肝脾不大，颜面及双下肢浮肿，膝腱反射减弱。自诉无力，憋气，畏寒，纳呆，腹胀便难，月经失调，性欲淡漠。舌淡红，苔薄白，脉细弦，重按则弱。心电图示窦性心动过缓。胸片示纹理增粗。甲状腺B超示回声偏低，不均匀。腹部B超示脂肪肝。血清T333ng/dl，T40.5mg/dl，TSH>60μIUg/ml，TGAB、TMAB阴性，γT38.7ng/dl，FT41.26μg/dl，胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，高密度脂蛋白250mmol/L。

西医诊断为甲状腺机能减退症，脂肪肝，可疑慢性甲状腺炎。中医辨证：脾肾阳虚。

处方：

不予西药治疗。

服药1周后，颜面发胀、乏力、畏寒、憋气、浮肿等症状略减轻，腹胀便难如故。舌淡红，苔薄白，脉细沉。遵上方将制附子、仙灵脾逐渐加至25g。继服5周后，诸症缓解，只有甲状腺肿大变化不大。复查血清T397ng/dl，T43.5μg/dl，TSH6.5μIU/ml，γT316.3ng/dl，FT42.8μg/dl，血脂三项略减低。遂上方加浙贝10g、山慈菇15g，配制水丸，出院继续服用。

例3谭某，女，49岁。病历号：179679。因发现畏寒、乏力、浮肿3月余而来本院就诊。查血发现T₃、T₄降低，TSH增高。

入院检查：表情淡漠，反应迟钝，声音嘶哑，皮肤粗糙，甲状腺Ⅰ度肿大，心音低，律齐，肺（－），肝脾不大，双下肢浮肿较重，膝腱反射减弱。自诉畏寒突出，虽值盛夏，亦着秋衣裤，但仍感不足。嗜睡，乏力，纳呆，腹胀便难。舌淡红，苔薄白，脉细滑。心电图、胸片、甲状腺扫描、B超均正常。血清T36.Ong/dl，T40.3μg/dl，γT36ng/dl，FT40.8|ig/dl，TSH>60pIU/ml，TGAB、TMAB强阳性，胆固醇9.2mmol/L，甘油三酯1.91mmol/L，高密度脂蛋白450mmol/L，空腹血糖9.24mmol/L，餐后2小时血糖11.8mmol/L。

西医诊断为慢性甲状腺炎，甲状腺机能减退，Ⅰ型糖尿病。中医辨证：脾肾阳虚，水湿内停。

处方：

每日1剂。并予甲状腺素20mg/日，控制饮食。

服药1周后，症状开始减轻，上方将制附子、仙灵脾逐渐加至20g。服3周后减衣裤，5周后症状基本消失。复查血清T355ng/dl，T42.2pg/dl，TSH4.6/μIU/ml，γT314ng/dl，FT43.2μg/dl，胆固醇3.9mmol/L，甘油三酿1.lmmol/L，高密度脂蛋白370mmol/L。空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖6.3mmol/L。遂配制水丸带药出院。

例4张某，女，62岁。病历号：84415。患者为甲状腺功能亢进，经¹³¹I治疗后22年，现因畏寒、浮肿、憋气1年余而来本院就诊。经检查血发现T₃、T₄降低，TSH增高，心电图异常。

入院检査：表情呆板，反应迟钝，声音嘶哑，皮肤粗糙干裂，舌增厚，甲状腺不大，颈静脉充盈，双肺底有湿啰音，心界扩大，心音低钝，心率66次/分，心律不齐，心尖部及主动脉瓣区可闻及Ⅰ、M级收缩期杂音，腹软，肝肋下可及，双下肢严重浮肿，膝腱反射减弱。自诉憋气较重，不得平卧，动则心悸气短，且有乏力、畏寒、纳呆、腹胀便难。舌淡微黯，体胖大，苔薄白，脉细弱结代。心电图示右束支完全阻滞、冠状动脉供血不足、室性早搏。超声心动图示中等量心包积液。胸片示心影扩大。腹部B超示肝脾大。血清T326ng/dl，T40.8μg/dl，TSH6.OμIU/ml，TGAB、TMAB阴性，γT33.5ng/dl，FT40.38μg/dl，胆固醇5.5mmol/L，甘油三酯4.24mmol/L，高密度脂蛋白240mmol/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖20.8mmol/L，尿素氮（BUN）10.3mmol/L，肌肝（Gr）115μmol/L。西医诊断为甲状腺机能减退，心包积液，冠心病，Ⅰ型糖尿病并糖尿病肾病。中医辨证：脾肾阳虚，水湿泛滥。

处方：

每日1剂，并予甲状腺素20mg/日，降糖药美吡达（Minidiab）15mg/日，偶用少量利尿剂。

服药2周后，乏力、畏寒、憋气、浮肿等症状减轻，腹胀缓，大便顺。上方将制附子加至15g，仙灵脾逐渐加至30g。继服7周后，诸症基本缓解，复查B超示肝不大，脾大。超声心动图示少量心包积液。血清T365ng/dl，T42.7μg/dl，TSH34.5μIU/ml，γT313.5ng/dl，FT40.65μg/dl，胆固醇4.3mmol/L，甘油三酯1.54mmol/L，高密度脂蛋白320mmol/L。空腹血糖5.5mmol/L，餐后2小时血糖320mg/L。BUN7.6mmol/L，Gr88μmol/L。遂配制水丸带药出院。

甲状腺机能减退症，系甲状腺素合成、分泌或生物效应不足所造成的全身性内分泌疾病。其主要临床表现为元气亏乏、气血不足、脏腑受损的阳虚证候，多属中医“虚劳”之范畴。

据临床报道，本病以脾肾阳虚证者最多见，文中所述4例中，3例为脾肾阳虚，亦与之相符。但3例治法有别于其他报道，不论水肿轻重，均采用真武汤合当归补血汤加减。例4因有心包积液，又加入小陷胸汤合葶苈大枣泻肺汤以泻水。仅1例未及脾阳，而予金匮肾气丸合当归补血汤加减治疗。

李氏认为中医辨证治疗甲减，是通过调节脏腑功能，从而达到目的，且无明显副作用，但疗程较长，治疗切勿过急。李氏所选主要药物制附子、肉桂、仙灵脾温补肾阳以治虚之本；茯苓、白术、干姜温脾化湿，佐补肾之品以行水；生黄芪、当归健脾益气养血，协补肾之味以补虚；生地、熟地、山萸肉、白芍滋阴，以阴中求阳，并可防药物过燥。共奏温补脾肾、益气养血、行水消肿之功，达治疗甲减之效。经临床疗效观察，临床症状一般在服药2〜3周减轻，5〜6周基本缓解。化验检查在服药2〜3周好转，5〜6周显著好转。其中T₃、γT₃恢复较快，大多正常或基本正常；T₄、FT₄次之，一般较病前升高，接近正常；TSH下降较慢；另外，血脂尤其是胆固醇明显下降，均降至正常范围。另外，例3、4虽加服甲状腺素片20mg/日，但曾请教本院内分泌专家，每日服甲状腺素20mg，不可能取得如此效果，认为主要是中药的作用。

益气固表，清热利湿治疗黄汗

服上述药7剂后，黄汗止。但停药1周后又复出，纳食尚可，二便如常。舌淡红，苔薄白，脉细。前方加减：

再服5剂后，黄汗止。原方5倍量共为细末，炼蜜为丸，每丸重9g，每服1丸，日2次。嘱其继续服用1〜2月，以巩固疗效。随访3个月，未再复发。

黄汗临床较为少见，治疗颇为棘手。自汗属表虚不固，汗出色黄为有湿热所致，故辨为外有表虚，内有湿热。方中玉屏风散益气固表，栀子柏皮汤清热利湿，加车前子以增强清热利湿之功，加当归养血活血以助湿出。诸药合用，表虚得固，湿热得除而治愈。

调和营卫，散寒通络治蚁行感

服7剂药后，蚁爬感基本消失，但仍觉形寒肢冷。舌淡红，苔薄白，脉细小弦。前方制附子改为15g。继服7剂后，形寒肢冷明显缓解，蚁爬感未发。舌淡红，苔薄白，脉细。遂改制为丸剂，继服月余。之后随访2个月未见复发。

现代医学认为蚁行感属神经官能症的范畴。患者自觉蚂蚁爬行于肌腠之间，伴有形寒肢冷等症，中医辨证属营卫不和、寒滞肌腠所致。选用桂枝汤以调和营卫，加附子以温阳散寒，桑枝、海风藤以祛风通络，鸡血藤、生首乌、当归以养血通络。诸药合用，邪去正复，营卫调和，肌腠得通，故而获效。

燥湿健脾，行气除胀治帕金森氏综合征案

上方服用5剂后，腹胀、胁痛缓解，但大便仍干。舌淡红，苔白厚已不腻，脉细。前方加草决明30g，厚朴改为35g。继服20余剂，诸症缓解，偶觉心下痞，舌淡红，苔薄白，脉细。遂予香砂枳术丸，午、晚饭后各服6g，以善其后。随访半年未见复发。

帕金森氏综合征所引起的腹胀，治疗较难，本例患者证属湿困脾土、气机郁滞，故以平胃散燥湿健脾，配厚朴、莱菔子、大腹皮、香附等行气除胀。诸药合用，使湿去气行，故而治愈。重用厚朴，最大可用至80g，配莱菔子，对帕金森氏综合征之腹胀，疗效显著。