治郁勿尽顺气，疗斑当分实虚

该患者因女儿的婚事不遂心而郁怒，送走女儿之后，便一睡不起。至来诊时，已1个半月。在此期间，除大、小便之外，一直沉睡，吃饭时被他人唤醒，不过片刻，碗筷便脱手落下而睡去。虽经医治，未见好转，举家惊惶，而来长春就医。当唤醒患者为其诊病时，见其睡眼难睁，睡意未消。询其有何不适？回答全身无力，疲倦异常，不饥不渴，胸不闷，胁不胀，脘腹无痞满之感，只是想睡觉。话犹未尽，又已睡着。查其舌质淡润，脉弱无力。从临床来看，一般是失眠不寐者多，而多眠嗜睡者少，如本患者之沉睡长达1个半月之久者，更属少见。

多眠与失眠，病情相反。“阳盛阴虚，则昼夜不得卧；阴盛阳虚，则嗜卧不欲起”。可见，多眠之证，为阳气虚弱，不能振奋精神而成。观脾气虚者，多倦怠嗜卧，谷劳病之食后即睡者，乃由胃气虚衰使然，更可证明。况其脉证，皆系一派气虚之象，并无邪实有余之征。既为阳气虚弱，当以补益为法。用补中益气汤加生麦芽、菖蒲。其方为：

此方取补中益气汤补中气而升清阳。加生麦芽，一取其“升发之气，能助胃气上行而资运化”（《本草求真》），二取其“为补助脾胃药之辅佐品。若与参、术、芪并用，能运化其补益之力，不作胀满”（《医学衷中参西录》）。此患者长期沉睡，中气运转之力必然虚滞，补中益气汤中虽有陈皮，恐其力弱，故加生麦芽，使脾胃之气运转而不滞，则元气渐昌。气旺则神全，而神机自运。用菖蒲者，因其辛温芳香，补心气而醒神明，以助神机之运转。况其辛香之性，又能调畅脾胃之气而运化补药之药力。用药3剂后，至第四日复诊时，已能4个小时左右不睡了。效不更方，况补益之剂既已奏效，便宜继进。又服药3剂，至第八日时，已能每日七八个小时不睡了。看来药证相符，已属无异。按原方继投6剂，又用补中益气丸、人参健脾丸各5盒，嘱其在服完汤剂后继服。病人日见好转，1个月后，已能料理家务，并做些农活。

此证之始，本来是由于情志不舒，郁怒而成，当属郁证范畴，以理气解郁为法。为何此证之治疗，却以补益升举为主？盖郁怒一证，有实有虚，不可统以实论而尽施以解郁顺气之法。由郁证既久，“木邪克土，损在脾矣”，又加以日夜操劳，耗伤元气，故其临床表现，毫无气逆之实证，而仅存一派气馁神惫之虚象。故在治疗时，采用补中益气之法，是符合“初病而气结为滞者，宜顺宜开；久病而损及中气者，宜修宜补”（《景岳全书·郁证》）的原则的，所以才取得了比较满意的效果。

发斑进食则便血

1980年7月初，因腹痛、便血、发斑而入某医院，诊为过敏性紫癜。予犀角地黄汤与激素治疗。1剂药后，当晚便全身不适，腹部拘急冷痛，便血增加，前额角出现一约鸭蛋大的肿块，疼痛质软，有波动感，呼吸急促，几至不支。胸透示两肋膈角变钝，有少量液体。由于病情急剧变化，患者家属要求出院求他医治疗。经其姐（我学院教师）介绍，求为诊治。

患者形体消瘦，面色苍白，口唇淡润，舌淡胖无华，苔白薄而润，脉弦缓无力，四肢内侧有密集的紫斑，腹部拘急冷痛，便血，食不得入，食入则腹痛便血，口干喜热饮食。患者精神尚好，虽值盛夏，仍穿长袖衣裤，稍一暴露着风，斑疹马上增加。询其既往，自幼食少，便溏，形瘦乏力。本次发病，因食冰棍数枚，旋即腹痛、泄泻，便物色黑如柏油。继而发现上、下肢内侧有斑点密布。患者自起病，并无发热、口渴饮冷、心烦、尿赤等症。原无热证而投寒凉，无怪乎病情剧变。本属脾虚之质，重被寒凉所伤，致使中阳虚馁，统摄无权，而腹痛、便血、发斑更甚。

其他诸症，亦无非脾气虚衰，或血不归经，或水液泛溢所致。一派虚寒，已属无疑，拟用补益中气、温经止血法。以黄土汤与归脾汤二方加减。

处方：

服药后，觉腹中温暖舒缓。2剂后，腹痛、便血、发斑均明显减轻。药已对症，效不更方。前后共服12剂而愈。因其素体脾胃虚寒，嘱其常服人参健脾丸，以善后。数年来，病未复发，体质也健于病前。

发斑、失血一症，最不可混者，为实热与虚寒之证。实热者，多责之阳明胃腑毒火燥热，迫于血分而妄行离经；虚寒者，多因于太阴脾脏气虚而寒，失于统摄而泛滥奔逸。实热者，必有热症热脉可据；虚寒者，必有虚象寒征可凭。实热者，多见于外感热病；虚寒者，多发于内伤虚损。实热者，治当清胃泻热而凉血，药宜寒凉；虚寒者，法应补脾益气而温经，药须温暖。

此患者既无发热、烦躁、口渴喜冷饮、尿赤、便结之热症，又无舌绛苔黄、脉洪滑数之热象。况起病因于寒凉，且腹冷拘急而痛，便溏，不欲见风冷，舌淡无华，脉弦缓无力，纯系一派虚寒之征。证属虚寒，又投凉药，何异于雪上覆霜？使几微之阳气，一蹶不振。是以患者服药后，症情剧增，几至不支。《明医指掌》说“内伤发斑……不可妄施凉药”，“阴证发斑，若误作热证而妄用清凉，危殆立至”，确为不灭之论。

此患者脾阳素虚，中气不足。时值盛夏，人身之阳气，先因暑热而泄于外，继被寒凉而伤于中，是以脾阳式微，不能统血而见发斑、便血。复被寒药重伤，使重证变危。因而在治疗时，既要补益脾气之虚，又需温煦中焦之寒。方中除用甘温补中之参、芪、术、草外，又用纯阳香燥、守而不走之艾炭、炮姜，既暖中焦之寒，又能温经止血。故患者服药后，先觉腹中温暖舒缓，拘急疼痛（因寒而致）顿减。随之便血、发斑也明显减轻。是为寒邪渐去，中阳渐复，脾气渐充，气能统血之佳象。可见，由于辨证不同，一药之差，而功过立见。