怪病不怪，应寻蛛丝马迹；难病不难，更要辨证求因

“治病难，治怪病更难”，此乃不少临床工作者所常识。果真有所谓怪病吗？冯兆张氏曾说：“人身之病，四百有四，载之《素问》、《灵枢》者，已详八九，外不过风寒暑湿燥火六气之淫，内不过喜怒忧思惊恐悲七情之伤，变见于脏腑经络之间而为病，安有所谓怪也！”可见所谓怪病，本不足怪，只因不识病因，不明病理，对于未经见之病，遂迷惘不知所措，才称之为“怪”罢了。

周期性顽固性呕吐

患者张某，男，50岁，某制革厂职工。1986年9月14日初诊。

自诉每月下旬必发生剧烈性呕吐，呕吐发作前一二日，先有疲倦、食欲不振、睡眠不好等前期自觉症状，接着就出现呕吐。呕吐极为剧烈，先将食物吐尽，接着就是涎沫，最后直到呕出苦水，弯腰屈背，声振四邻。呕吐能持续将近半日，苦不堪言。但呕止之后，饮食睡眠反而非常舒适。精神也随之好转，体力增加，象未病一样。从第一次呕吐起，至今已发作6次，仅第一次因呕吐进住某医院，到出院后再次呕吐，间隔期长达2个月零4天，此后都是每月下旬的25、26日左右，日差从未超过3天。

患者素体肥胖，自述未病前体重曾达96kg。原有三多证，未加注意，1984年春节期间，在某医院查体，查出糖尿病，治疗一段时间后，转就省中医院门诊。诊视4次，每次给予草药3剂（药物不详），服至第十剂，服后即吐，呕吐不止，以至水药不进。不得已，3月13日住进某医院。经用止吐注射剂将呕止住，此时已是呕吐第九天。呕吐虽止，但仍不舒适。呕止后便专治糖尿病，输过2次盐水，并用过维生素B₁₂及降糖灵等药，糖尿亦基本控制，并于5月份出院。出院后呕吐复作。此后每月呕吐1次，共服中药40剂余，始终未能防止复发。

查其体态一般，舌苔薄腻，脉象濡缓。自觉腹部有发胀感，按之不鼓。根据呕吐涎沫，考虑寒浊上逆，给予吴茱萸汤原方：

二诊（9月17日）：服上方3剂后，患者诉说胀满等自觉症状似有好转，但不明显。前方加入苏叶9g、黄连3g、陈皮6g。

三诊（10月3日）：前方5剂，9月26日仍按期呕吐，比以前未见减轻，因知此方无效。细查舌苔白薄似粉状，是湿浊已结，因考虑将吴茱萸汤加入《苏沈良方》之遇仙丹，去槟榔、木香，用三棱、莪术宽胀除积，黑丑以搜剔顽固之湿浊，少用大黄，以利降逆泄浊。

处方：

1987年1月11日，患者前来道谢，自称服上方5剂后，呕吐一直未发，三多证已无，也未再查尿糖，身体各方面一直很好。

此案可称奇案，其可奇之处有三点：一是呕吐之剧烈与痛苦的程度，临床极为少见；二是呕吐之后，反全身轻松，睡眠良好，与一般呕吐证不同；三是周期性发作，时间比较准确，几使患者可以预知将于某日发作。这三点都是本证的奇特之处。也正是这些奇特之处，恰是辨证的关键。

脉象濡缓，是有湿的象征；按之不鼓，这可能是屡经呕吐之后，脾胃元气耗损所致；舌上粉状苔，说明消化道有湿浊结聚。正是这些湿浊结于上消化道，起到象探吐一样的异物刺激作用，才使呕吐发生。由于湿浊已结，其性粘着，排出不易，故呕吐弯腰屈背，声振四邻。至于呕吐发作的间隔时间，为什么恰是1个月左右，这确是一个较难解释的问题。当时的设想是：湿浊之邪，由呕吐而将尽，则呕止。但病灶未除，湿浊又会积渐而生，积渐而生之湿浊，要达到再次引起呕吐的程度，就需要一段时间。临床有不少属于痰饮的胃病，常会反复间隔发作，就是这个道理。但为什么间隔期恰是匝月？是否可以从月廓盈亏方面作探讨？因患者是以阳历作记录的，因此可以肯定与月廓盈亏无关。就只能这样认为：有不少疾病，其反复发作的时间间歇，并无一定规律，而是因其病情的轻重、病理的不同和病人素质的强弱等等不同情况，而有所差异的。

生理性的体液，在病理条件下转变成病理性的湿邪浊痰，由于病情有寒热，病程有久暂，湿或痰就会有清稀、浓稠、坚结、粘着等不同，痰位也有在粘膜、肌肉、管腔、经络之异，以致有容易或不容易排出等差别。用药也有淡渗、消融、温化、攻逐、搜剔之不同。本患者之痰浊，呕吐时弯腰屈背尚不能排出，其粘着之性可想而知。正因其顽固粘着，故淡渗、消融、温化……等法不起作用，这就是曾经多方治呕吐而仍不止的原因。由于已知一般止呕药无效，才想到二丑。因为牵牛有辛烈走窜之性，能消能磨，能于隐僻处搜剔湿浊。又由牵牛想到《苏沈良方》之遇仙丹就有黑丑，善消瘀滞。方中棱、莪、大黄等与黑丑、吴茱萸亦并行不悖，才敲定此方。果获速效。

此可称奇案。但若仔细分析，任何疑难怪病，总必有些蛛丝马迹可资寻按，犹如猜谜一样，往往是一点即破。因此，奇病无奇，疑难不难。临床遇到疑难病证，是否草草应付，这是对医生业务水平和服务态度的考验。