幼女早熟，治从肝肾；男童手淫，降火当先

所谓奇症，谓奇不奇，任何疾病的发生、发展都有其相应的一定规律，正如《内经》所谓“有诸内者，必形诸外”，此有助于开启少见病、疑难病的治疗思路。善治者，虽无成法可循，但若抓住其主要环节，举一反三，以自己熟悉的治疗，去解决并不很熟悉的问题，多可迎刃而解。

小儿早熟、手淫，作为一种异常的身心发育，中医学古代文献未见此类记载，近代文献亦鲜有报道。乔老师凭其50余年的丰富临床经验，细察症情，辨证施治，治疗该类患儿2例，取得满意效果。

幼女性早熟

服用7剂。

二诊（1986年11月28日）：本月20日阴道出血，5天后即停止，余症同上。经某医院检查，诊断为“性早熟（假性）”。上方加山慈菇3g、冰球子4g、海蛤壳20g，续服14剂。

三诊（1986年12月15日）：乳房大小已正常，块物显著消散，尚剩极小乳核，舌苔薄，脉细数。上方去山慈菇（药源紧张），加用益母草9g、牡蛎20g，蛤壳改为20g，益以蔻仁1.5g、和胃。

后用三诊方随证加减，调理至1986年12月26日停药，计服中药42剂，诸症悉平。1986年6月1日、1989年10、月10日及1990年3月1日随访，患儿无特殊不适，阴道出血未见，乳房正常大小，乳核消失。

4岁幼女，阴道出血，乳房增大，并扪及块物，实属少见。究其病因，西医谓之“性早熟”，而未明原因。所谓“性早熟”，现代医学认为有真性假性之分。真性早熟，是谓“木已成舟”，过早进人青春期，貌似发育迅速，其结果往往是发育成熟早，体格显著落后于同龄正常儿童，其治疗也颇为不易。先生近来又治一9岁女孩，乳房发育如成人，伴有不规则之月经。女孩正常发育年龄大约为12〜13周岁，该女孩提早进入发育期，尽管其本人和父母颇不愿意，但欲推迟其发育，缓止其月经已不可能，只能调理其月经，使其规则而已。而假性早熟，虽病因复杂，其中部分应该有治疗余地，且愈早愈好，如使用激素类药物治疗多有副作用。而中医药辨证施治可收同样功效且无副作用。本例病人，中医辨证当从肝肾着眼。成人乳癖，治多疏肝化痰，活血消坚，该患儿尽管年幼，但症情相似，在无先例可循的情况下，即沿用此法。又，阴道出血，初诊时以生熟地益肾凉血以止血，药后5天即止，后也未发，故治疗之着重点在于乳房增大和扪及块物。柴胡配夏枯草以疏肝；活血用赤芍、益母草；软坚消坚以半枝莲、蛤壳、冰球子、山慈菇、牡蛎等品。蛤壳、牡蛎软坚为常规用药，而半枝莲、冰球子、山慈菇，本为抗癌常用之药，取上药以化痰消肿，散结软坚，仅21剂，乳房即见缩小，乳核亦消散。继续守方调治，竟获全功。

男童滥服花粉致手淫

患儿母亲代诉：1年来患儿阴茎时有勃起，常以手抚弄并俯卧床上摇动臀部，性情烦急不安。面色不华，食欲不佳，腹中时痛。舌质红苔薄，脉弦细。1年前曾常用花粉冲剂，数量不详。检査患儿，未见阴毛及腋毛生长，身高、体重、智力与阴茎、睾丸大小，和同龄发育正常的小儿相仿。此饮食不当，盲目进补，伤及小儿稚阴。又兼有腹痛、纳呆，考虑可能兼有虫积，证属肝旺肾亏，相火亢动，兼虫积为患。先以疏肝滋肾、清降相火及驱虫法治之。同时，嘱咐患儿父母切勿责骂小孩。方拟：

服用7剂。

二诊（1989年3月4日）：药后腹痛减，食欲转佳，大便曾有一次排出蛔虫。但阴茎勃起、以手抚弄等现象仍如前，舌质红苔薄，脉细数。守前法加重清泄相火之品以缓缓图之：

服用14剂。

三诊（1989年3月18日）：近2周来，未见阴茎勃起及用手抚弄等现象，胃纳佳，腹痛未作，大便调。舌苔薄，脉濡。原方既效，效不更方，嘱坚持服药。以二诊方药加减调治，至1989年6月17日停药，共服中药70剂余，诸症俱消失。1990年2月2日随访，患儿面色红润，精神振作，食欲大增，腹痛不发。阴茎勃起及用手抚弄等现象自6月17日以来已8个多月未现，患儿父母感激异常。

本例患儿，据其症状，似应属现代医学所谓的“小儿手淫”一症。现代医学将此作为小儿的一种不良习惯来处理，认为本病引起的原因大致有湿疹、包茎、包皮过长、蛲虫病等局部疾病引起局部瘙痒感，幼儿多因这些而酿成“手淫”习惯。结合本例患儿，既未有会阴或肛门瘙痒主诉（大便排出的是蛔虫），也未见包茎、包皮过长和湿疹等，故如果将其病因归结于寄生虫等局部疾患，似较勉强。本例患儿“手淫”的原因是由于长期服用花粉制剂所致。目前市面所售蜂王浆、花粉等滋补药品，含有激素样物质，小儿稚阴稚阳、易虚易实之体，过早服用这类补品，是“拔苗助长”，破坏了小儿的阴阳平衡，导致“相火亢旺”，出现某些性欲亢进之征象，现代医学称之为“手淫”，如统属中医学广泛意义上的“过早发育”比较合适。不论是“性早熟”之疾，还是“手淫”之不良习惯，作为异常的身心发育，在临床上见到这些征象都应予以治疗。根据患儿父母亲所提供的症状，进行辨证论治，乃“肝旺肾亏，相火亢动，兼有虫积”。所谓肝旺，指肝经有热，肝火内盛；肾亏指肾阴亏虚，阴阳失衡。肝火亢旺，子病及母，必劫伤肾阴。肾阴不足，水不涵木，又致肝旺无制。两者相互为患。遵丹溪先生“相火寄于肝肾二部”之意，欲降相火先治肝肾，故立滋肾疏肝以降相火之法。方取知柏地黄丸出入。方中泽泻代以车前子，此乃先生独运之匠心。车前子，甘、寒，入肝肾诸经，有清肝之用，故与清相火之品为伍时，车前子较泽泻更胜一筹。《灵枢》云：“肝足厥阴之脉……循股阴入毛中，过阴器……。”肝经有热，则阴茎易起，且性情烦急，常喜用手抚弄阴器。今以车前子配山栀，可清肝经之热，有助于阴器恢复常态。益以柴胡、白芍疏肝柔肝，合知母黄柏、地黄、萸肉等清相火、养肾阴之品，可使肝旺得平，肾阴得充，性欲亢进及性情烦急之征得除。鉴于苦寒之品颇多，服用既久，易伤小儿脾胃，更应从先贤“小儿脾常不足”之训，故方中用楂曲、砂仁配炒山药以健脾和胃。先生于脾胃病证也颇有心得，平素喜用砂仁、蔻仁配焦楂曲、炙鸡内金或炒麦芽以开胃和胃。认为脾胃不败，方能健运助食，使患者坚持服药。尤其小儿，脏腑娇嫩，岂可因治此疾而引他疾？顾此失彼，医之大忌。正如李中梓所云“胃气一败，百药难施”，此不可不知也。

祖国医学虽无性早熟及小儿手淫这类名词和相应记载，但对人体正常的生长、发育及衰老过程有着精辟的论述。《素问·上古天真论》云：女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……男子“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”。这里的“肾气盛，天癸至，月事以时下”、“精气溢泻，有子”俱为正常的生理发育现象，并且这些现象的出现是以“二七”或“二八”作为年龄界限的。现代医学所论及的男女发育年龄，虽与此不尽一致，但应该说有一个共同点，即发育年龄与这样一个正常界限不相符者，皆视为病态，超过者，为发育迟缓；提前者，为过早发育。本文所介绍的2例病案，患儿都远距发育年龄，却提前出现了某些发育及性欲亢进的征象。其中1例患儿，经现代医学检查，确诊为“性早熟”。另1例虽未经确诊，但就其症象而言，属中医“相火亢动”范围。况且使用清泄相火的知柏地黄丸加减治疗，取得满意疗效，以方测证，足见该例患儿“相火亢旺”一证成立。虽同时也有虫证，但排出的是蛔虫而非蛲虫，该小儿为男性，且无肛门或阴部瘙痒不适之诉，可知本患儿引起“手淫”的原因不是寄生虫，而是由于服用花粉导致了机体阴阳的不平衡（体内性激素水平相对升高），出现了“肾阴不足，相火亢动”的征象。该患儿的症状，可作为广泛意义上的“早熟”来认识。治疗时，首先容易考虑到的是“肾”这一环节。肾作为机体的生长、发育、生殖、衰老整个过程的主要生理环节，当机体的生长发育出现畸形时，便首当其冲地成为发病的主要病理环节。又乳房、外阴与肝相关，且相火为肝肾所藏，所以把肝、肾作为两个主要的病理环节，可谓“切中肯綮”。结合辨证，病机为“肝旺（肝经有热、肝郁痰凝）、肾亏（肾阴不足相火亢动”。具体施治时，又根据症情，各有侧重点之不同。如前例，其阴道出血（尚不能确定为正式月经）5天即止，后来未再现，故初诊治疗时仅以生熟地益肾凉血来止血，而主要着重点在于疏肝消块，活血软坚。值得提出的是，王肯堂曾云：“妇女童幼，天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆属厥阴；天癸既绝，乃属太阴经也”。后人遵此逐渐形成了“妇人童幼从肾治，成人从肝治，绝经后从脾治”的观点。先生却一反常规，四岁幼女，治重疏肝化痰，活血消坚，而略顾肾元，也取得满意效果。这说明，妇人童幼时不仅可以从肾治，也可以从肝治或从肝肾论治。对此，先生解释道，小儿脏腑“肝常有余”，且小儿情志致病（肝郁）亦非少见。治肝与治肾孰轻孰重，只能视病情而定，岂可一概而论？

（赵卫 整理）