谈李东垣清暑益气汤运用

清暑益气汤，本李东垣方，原载于《内外伤辨惑论》，亦见于《脾胃论》，其文云：“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉痛，或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而少，大便溏而频，或痢出黄糜，或如泔色，或渴或不渴，不思饮食，自汗体重，或汗水者……其脉中得洪缓。若湿气相搏，必加之以迟，迟病虽互换小差，其天暑湿令则一也。宜以清燥之剂治之，名之曰清暑益气汤主之。”按清暑益气汤方，药物组成为黄芪、人参、白术、苍术、神曲、青皮、陈皮、炙草、麦冬、五味子、当归、黄柏、泽泻、升麻、葛根、姜、枣等味。其所主治证候，当因暑月湿热伤气，或中气本虚，又感湿热之邪致病，故用此补中益气而兼苦燥通利之法，以治本虚标实湿胜热蕴之证，似无疑义。惟因清·王孟英《温热经纬》在评温热证中，有“东垣此方，虽有清暑之名，而无清暑之实”一语，遂引起后人许多议论。考暑月热、渴、自汗之病，属于暑病范畴，其病理机制，有暑热灼伤气液者；有暑月湿热伤气，或其人本虚，湿热相蒸感人致病者。王氏所云暑病，当时纯属热灼伤气液之证，主治用西洋参、麦冬、石斛、黄连、知母、竹叶、荷梗、西瓜翠衣、甘草、粳米等味，能清暑热而益元气，确是对证良方，故后世亦名王氏清暑益气汤。若东垣此方，主治脉证项下有四肢困倦，肢节沉疼，心下膨痞，其脉洪缓或迟等湿胜热蕴之象，至为显然。故吴鞠通《温病条辨》引此方以治《金匮》暍病，主治证候亦有发热恶寒，身重而疼，其脉弦细芤迟等，是与上述脉证大抵相符。据愚从临床中观察，东垣此方，亦自有其用途，而不可一概否定。因忆某年夏月，淫雨连朝，有胡某某，男，年四十许，患感冒，经过数日延诊，见其恶寒发热，身重骨楚，肢体倦怠，懒于言语，胸闷不欲食，口渴不欲饮，腹感不舒，大便时溏，小便带黄，舌苔白，脉濡。病属湿温，湿重于热，主用三仁汤加藿香叶、炒香豉、大腹皮、郁金等药，以辛香透热，淡渗利湿。服五剂，无效，且神益疲，脉愈软矣。再诊根据病情反复推敲，断为暑湿相夹，热为湿遏，前方并无大误。惟患者体质素弱，且气候失常，不相适应，遂至肺气大虚，脾气不运，升降失司，出入不和，故出现上述种种脉证。病情本虚标实，而用药未顾及此，故而效果不显。遂与东垣清暑益气汤原方，药用党参、黄芪各10克，青陈皮、苍白术、麦冬、五味子、炒黄柏、粉葛根、泽泻各6克，炙草5克，升麻3克，以补益肺气，健运脾气，兼去湿中之热。去当归，因其性滑润，与湿证有碍。并随证出入酌加杏、蔻、枳、桔、苓、通之类，辛苦宣渗，以助水湿之流行，而促病机之转化。三诊：前方服10剂后，病人神气渐振，周身时有微汗，寒热亦除。后改用香砂六君子汤加减调理收功。