钩端螺旋体病的辨证论治

钩端螺旋体病简称钩体病,是由致病性钩端螺旋体引起的一种自然疫源性急性传染病。

通过水源传染给人。其临床表现复杂,主要症状为发病急骤,畏寒,发热,头痛,身疼,腓肠肌痛,结合膜充血,浅表淋巴结肿大、压痛,严重病例尚有出血倾向及肝、肾损害的表现。

中医书籍虽无钩体病的名称记载,但从临床表现、流行季节来看,钩体病大多属于中医外感温热病中“暑温”、“湿温”的范畴,若引起大的流行时,则属于“温疫”,如周扬俊说:“一人受之谓之温,一方受之谓之疫。”从中医理论分析,钩体病是夏秋季节感受暑湿之邪所致的暑湿合化、湿热蕴蒸的一种急性外感热病。《温病条辨》中说:“从夏至,温盛为热,热盛则湿动,热与湿搏而为暑也。”夏秋季节,天气酷暑,地湿升腾,若加之雨量较大则水湿过甚,更易使人受邪而发病。

钩体病可病及多个脏腑,遍历卫、气、营、血各个阶段。暑湿之邪初在卫分,以致出现恶寒发热等表卫症状。因温邪热变最速,多在发病一天之后,恶寒消失,进入气分。邪在气分是钩体病的主要阶段。由于感邪有暑、湿偏胜的不同,临床表现亦有湿、热偏盛的差别。热偏盛者,多出现手太阴肺及足阳明胃的症状,如起病急骤,发热身痛,烦渴汗出,面红目赤,尿黄,舌红苔黄,脉象滑数等,此为钩体病之多见者。《温病条辨·上焦篇》中说:“暑兼湿热,偏于暑之热者为暑温,多手太阴证而宜清。”湿偏盛者,多出现足太阴脾的症状,如起病较缓,恶寒发热,面黄神疲,头重身痛,脘闷不饥,甚至恶心呕吐,腹痛泄泻,舌苔厚腻,脉象濡数,“偏于暑之湿者为湿温,多足太阴证而宜温,湿热平等者两解之”(《温病条辨·上焦篇》)。

病情重者,由于暑湿之邪化火成毒,耗气伤津,内传营血而出现种种变证。

若热邪内燔营血,灼伤肺络,迫血妄行而致咳血者,则成暑瘵。如《温病条辨》说:“暑温寒热,舌白不渴吐血者,名曰暑瘵。”《时病论》说:“暑瘵者,骤然吐血衄血,头目不清,烦热口渴,咳嗽气喘”,由“火烁肺金,复燃阳络,络血上溢所致。”若暑湿交蒸,阻滞脾胃,郁于肝胆,使肝胆失其疏泄之功,肝胆之气不能通降下行,胆液不循常道,外溢肌肤,发为黄疸,严重者同时伴有内陷营血,耗血动血,以致神识恍惚、谵妄昏迷、衄血、吐血、便血。此种病情险恶,传变迅速的危险证候,与“瘟黄”很相类似,如《杂病源流犀烛·诸疸源流》中说:“又有天行疫疠以致发黄者,俗谓之瘟黄,杀人最急。”若暑热之邪亢盛,深入营血,伤及手厥阴心包及足厥阴肝经,热极风动,则引起神昏痉厥,颈项强硬等类属暑痉、暑风、暑痫的表现。《温病条辨·上焦篇》中说:“暑温,身热,卒然痉厥,名曰暑痫。”由于暑湿之邪易于伤津耗气,耗血动血,若津气大伤,化源竭绝,或出血过多,气随血脱,则可出现面色苍白,汗出肢冷,呼吸喘促或气息低微,脉虚数无力或微细欲绝等正虚欲脱的危重证候。

钩体病的主要症状有:

①发热:为正邪交争的表现。初则暑湿之邪袭于肌表,壅遏营卫而恶寒发热,继则恶寒消失,表现为热留气分之持续发热。亦有起病即无恶寒,径即出现“但热不寒”的气分症状,体现了“夏暑发在阳明”的特点。

②头痛:由于湿热蕴蒸,火毒上攻,充斥清空所致。本病头痛常较剧烈,持续时间较长。

③全身酸痛:暑湿之邪,郁于肌腠、经络,壅塞气机,故致全身酸痛,体倦乏力。湿热之邪流注下肢,故以小腿疼为甚。

④目赤:为气分热炽,火热上熏之表现。本病的目赤持续时间较长,且与一般眼病的目赤有别。《疫病篇》说:“红丝绕目,清其浮潜之火,而红自退,误以眼科治之、为害不浅”。

⑤出血:暑热毒邪,内燔营血,灼伤脉络,则致耗血动血,而表现为咳血、衄血、便血等。

⑥黄疸:暑热交蒸,阻滞脾胃,壅遏肝胆,胆汁不循常道,溢于肌肤,以致发黄。

钩体病是一种暑湿合邪、湿热蕴蒸所致的急性外感热病。暑多夹湿,暑兼湿热,在湿与热中,尤以热邪为主要。热为阳邪,传变迅速,易于化火成毒,伤津耗气,耗血动血,所以治疗时必须抓住清热解毒这个关键。湿为阴邪,粘滞重着,易伤阳气,故在湿邪偏重时,应同时化湿利湿,并防苦寒太过,损伤脾胃。所以清热、解毒、除湿是治疗钩体病的基本原则,临床上应结合病及脏腑的轻重主次和卫、气、营、血的不同阶段而辨证施治。其常见的证型为:

1.暑热内蕴

(1)热偏盛者表现发病急骤,初起多不恶寒或微恶风寒,发热,头身疼痛,面红目赤,口渴心烦,尿少色黄,舌质红,脉滑数。

治宜清热解毒,佐以除湿。方用银翘合剂。方中用银花、连翘、黄芩、栀子、淡竹叶清热解毒;芦根清热生津;白茅根清热利水,凉血止血;佩兰芳香化湿。为治钩体病的一个常用方剂。

(2)湿偏盛者表现

起病较缓,多有恶寒,身热不扬,胸脘痞闷,呕恶少食,腹痛泄泻,面色黄滞,苔白腻或黄腻,脉濡数。治宜清热解毒,芳化湿浊。方用甘露消毒丹加减。方中黄芩、连翘清热解毒;茵陈、滑石、木通清热利湿;藿香、蔻仁、薄荷、菖蒲芳化湿浊。若呕恶较甚者,可加竹茹、半夏和胃降逆;腹泻较甚者,可加薏仁、厚朴健脾除湿。

2.暑热伤肺

症见发热,咳嗽气促,心慌烦躁,痰中带血,甚至大量咯血,舌质红,苔黄,脉细数或芤数。治宜泻火解毒,凉血宁络。方用犀角地黄汤合银翘合剂去佩兰,亦可采用清瘟败毒饮去桔梗。方中犀角可用水牛角代,用量30~60克,并可同时冲服云南白药或三七粉。若出血较多,气随血脱,症见喘息汗出,脉细数无力者,当急用生脉散益气养阴固脱。若见四肢厥冷,气息低微者,急用生脉散合参附益气固脱,回阳救逆。

3.郁滞肝胆

症见发热,烦躁,面目肌肤发黄,全身酸疼无力,舌质红绛,苔黄,脉弦数或细数。治宜清热解毒,利湿退黄。方用银翘合剂合茵陈蒿汤。若大便溏泻,可改用银翘合剂合茵陈四苓散。在采用上方时,均可酌加郁金、金钱草、花斑竹等清热利胆药物。热伤脉络,迫血妄行,兼见鼻衄、齿衄、肌衄,或尿血、便血者,应配合犀角地黄汤、十灰散等清热凉血止血的方药,并可冲服云南白药或三七粉。热极窍闭,秽浊蒙蔽心包而见神昏谵妄者,加用安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍。热盛津亏,气化不利而见尿少、尿闭者,加用育阴利水之方药,如合用冬地三黄汤,方中以麦冬、生地、元参滋阴养液;黄芩、黄连、黄柏、芦根、银花、甘草等清热解毒。可酌加瞿麦、车前草、通草、泽泻等清热利水药,合成清热解毒、育阴利水之法。

4.热极动风

症见发热,头痛持续,烦躁不安,恶心呕吐,四肢拘急抽搐,甚至神识不清,颈项强直,舌质红绛,脉弦数。治宜清热解毒,清心开窍,凉肝熄风。方用清营汤合羚羊钩藤汤。

方中犀角(用水牛角代)、黄连、银花、连翘、竹叶清热解毒,透热外出;生地、麦冬、元参、丹参清营养阴;羚羊角、钩藤、桑叶、菊花凉肝熄风;茯苓安神定志;川贝、竹茹清化痰热;芍药、甘草、生地酸甘化阴,兼缓筋脉之拘急,并可配合紫雪丹、安宫牛黄丸之类清心开窍。

钩体病恢复期中,若余热未尽而见头目不清,微热微咳者,可用桑菊饮辛凉清解;因肺胃阴伤而见心烦、口干、微热者,可用沙参麦冬汤养阴润燥;因脾虚气弱而见纳呆食少,神疲体倦者,可用六神汤健脾益气,方中用四君子汤补气,以淮山药、扁豆加强健脾之作用。

钩体病是暑湿合化,湿热蕴蒸所致的一种急性外感热病,其中尤以热邪起主导作用。早诊断、早治疗、早休息是治愈本病的重要措施。清热、解毒、除湿是治疗本病的基本法则。由于本病易于耗伤气阴,内陷营血,耗血动血,故常需应用养阴清营、凉血止血、清心开窍之品。中医药对本病的轻、中症患者,一般均有较好的疗效,但对危重病人,尚需中西医结合进行抢救。

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本文摘自《名老中医经验集·极力倡导活血化瘀的中医内科学家李明富》。谢春光 李胜涛 整理
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