津液病机

津液的生成、输布及排泄,是由多个脏腑相互协调来完成的一个重要而复杂的生理过程,其中与肺、脾、肾及三焦的关系最为密切。因此,脏腑的病变会使津液的生成、输布或排泄发生障碍,而津液的病变也会影响到脏腑的功能。临床上最常见的津液的病变主要有下列几个方面。

一、津液亏损

主要通过以下四种途径产生。

1.燥热伤津:在六淫之中,燥邪与热邪均易伤耗津液,尤以热邪为甚。因为热邪的性质,善于熏蒸发散,其燔灼之势所及,津液首当其冲,或被迫而外泄,或受灼而枯焦。临床表现为发热、口渴喜饮、咽干舌燥、大便秘结、小便短赤等症状。

《素问·阴阳应象大论》有“燥胜则干”之说。燥邪经由口鼻而入,最易伤耗肺津,使肺失濡润,不能维持其宣发与肃降的功能,临床表现咽干、鼻燥、咳嗽、皮肤干涩等症。其中尚有凉燥与温燥的区分,热象不显者为凉燥,则见苔薄白,脉浮涩。燥而有明显热象者为温燥,则见发热、咳喘、舌质红、苔干黄、脉细数,甚或咳血等症。

2.汗出伤津:汗为津液所化生,所以张景岳在《类经》中解释说:“汗者,津之泄也。”微微汗出,肌肤润泽,是脏腑经络交相贯通,营卫调和的正常生理现象。由于各种原因使汗出过多,则会引起津液亏耗。《灵枢·决气》说“津脱者,腠理开,汗大泄”正是指汗出过多而致津伤的病变。

引起汗出过量的常见的病机有:

①感受热邪,熏蒸于内,使腠理开泄而致汗大出。《素问·举痛论》说:“热则腠理开,荣卫通,汗大泄,故气泄也。”此种汗出伤津,多见于外感热病,尤其是温热病,常表现高热、脉数、口渴、喜冷饮、大便干结等症,正如《伤寒论·阳明病篇》所说:“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便硬,硬则谵语。”

②阴虚生内热,津液外泄引起汗出过多。《素问·评热病论》说:“阴虚者,阳必凑之,故少气时热而汗出也。”此种汗出,多表现为盗汗,且常和潮热,五心烦热,形体消瘦,舌红、少苔,脉细数等阴虚火旺的证候同时出现。

③重病久病,心肾阳虚气脱。因汗为心液,肾主五液,心肾阳虚则卫外不固,不能敛阴而汗液大泄。此种汗出,多表现为冷汗出,甚或大汗淋漓,常伴畏寒、短气,四肢厥冷,面色苍白,舌淡,脉微细等症。亦称为绝汗或脱汗,是元气欲脱,津随气泄的危笃证候。

3.多尿伤津:津液通过肺、脾、肾、三焦等脏腑的作用,布散周身,发生滋养濡润的作用后,经肾及膀胱的气化作用,多余的部分即作为尿而排出体外。《诸病源候论·小便病诸候》说:“小便者,水液之余也。”肾及膀胱对津液的调节起着重要的作用,所以《素问·逆调论》说:“肾者水脏,主津液。”又《灵兰秘典论》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”引起尿多的主要病机是由于饮食不节,情志失调及素体阴虚等原因,使津液亏虚、燥热内盛,以致肺失治节,肾失固摄,水液直趋而下,小便频数量多,伤耗津液。这种病变,主要见于消渴病。

①阴虚肺燥:肺为水之上源,肺主治节,阴虚肺燥,则肺的治节功能障碍,水液直趋而下,导致尿量增多;尿愈多,津愈伤,肺愈燥,以致引水求救,烦渴多饮。

②肾气不固:由于肾阴不足,虚热内生,或疾病日久,肾阳亏虚,均会导致肾气不充,气化失常,不能固摄津液,以致小便频数而伤津耗液。

4.吐泻伤津:津液源于脾胃所运化的水谷精微。由于感受外邪及饮食所伤等原因,损伤脾胃,以致脾胃升降失常、运化失司,发生呕吐、腹泻,则津液的来源既感不充,而津液的损耗又甚严重,正如《景岳全书·泄泻》说:“盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和则水谷腐熟而化气化血,以行营卫。若饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降而泻痢作矣。”《证治汇补·燥证》说:“或大病而攻伐太过,或吐泻而津液顿亡,或饥饿劳倦损伤胃液,皆能动火烁阴而为燥。”吐泻过度以致津液亏耗,常表现口干唇焦,口渴,皮肤干燥,甚至皮肤皱起,两目凹陷等症。这些症状,在重症的吐、泻病人表现得尤为明显。《伤寒论·阳明病篇》说:“伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”此为外感热病吐下之后,热邪内盛而气津两伤的情况。《医宗必读·泄泻》说:“水液去多,甚而转筋,血伤故筋急也。”即指泻下失水,津液伤耗,以致津血不能濡养筋脉而致转筋挛急。

二、津液输泄障碍是通过以下三种原因形成。

1.水湿困脾:脾主运化水湿,脾气虚则运化失职,不能转输津液,聚而成湿。湿性重着、粘滞,阻遏气机,致阳气愈伤,而表现食欲不振、胸闷、呕恶、脘腹痞满、头身困重、口腻不渴、便溏腹泻、面黄肤肿等症。和下述的水液内停及痰饮凝聚相比较,虽三者均属津液运行障碍的病变,但水湿困脾的湿,是呈弥散状态的水液,主要病及脾胃,而水液内停及痰饮凝聚,多半聚集在某些局部,其临床表现各随病及的脏腑而有所不同。

2.水液内停:津液的正常运行,有赖于肺气的通调,心气的推动,肝气的疏泄,脾气的转输,肾气的开合。当各种原因使津液的运行输布障碍,就会引起水液内停而发为水肿、鼓胀等症。《景岳全书·肿胀》说:“盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。水不归经则逆而上泛,故传入于脾而肌肉浮肿,传入于肺则气息喘急。”肺、脾、肾的功能失调,水液运行障碍,潴留体内,泛溢肌肤,引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身水肿。若由于肝气郁滞,血脉瘀阻,脾肾亏虚,水湿停聚,主要潴留于腹内,致使腹部胀大,而成为鼓胀者,亦属常见之症。

3.痰饮凝聚:痰和饮都是由于脏腑功能失调,水液代谢障碍,以致津液停聚,凝结在机体的某些部位而成的病理产物。正如《圣济总录·痰饮》所说:“三焦调适,气脉平匀,则能宣通水液,行入于经,化而为血,灌溉周身。三焦气涩,脉道闭塞,则水液停滞,不得宣行,聚成痰饮。”在饮证里,随饮停部位的不同而有痰饮(狭义的痰饮,指饮留胃肠)、悬饮(饮留胸胁)、支饮(饮邪犯肺)、溢饮(饮留四肢)等的区别,各有相应的临床表现。痰则随气升降,无处不到,可病及不同的脏腑、经络,而表现为各类不同的临床症状。

三、津、气、血同病病机有以下几方面。

1.津停气阻:津液的生成、输布和排泄,都依赖于脏腑的气化功能,依赖于气的升降出入运动,因此可以说气帅津行。如果脏腑的气化功能失常,便将导致津液病变,而津液停聚为患,亦将使脏腑的气化功能障碍,形成津停气阻的病机。例如水饮犯肺,使肺气壅塞,失于宣降,表现胸满、咳嗽、喘促不能平卧等症;水饮或痰浊阻遏于心,使心之阳气被遏,表现心悸、心痛等症;水饮停滞中焦,脾胃气机受阻,以致清气不升、浊气不降,表现头晕、困倦,脘腹胀满、纳差、恶心呕吐等症;饮停四肢则经络气机受阻,表现肢体沉重、疼痛等症。

2.气随液脱:津液的生成,有赖于脏腑气机的健旺,即所谓气旺津生。反之,气也要依附津液而存在,津液亏耗太过,必然导致气随液脱。这个病机在高热、大汗、吐泻等原因引起的津伤病变中更为多见。在这些情况下,不仅津液亏耗,而且正气也随液外脱,形成津气两伤,气随液脱的严重病机。《伤寒论·阳明病篇》说:“发汗多,若重发汗者,亡其阳,谵语、脉短者死,脉自和者不死。”即指出汗过多,津液外泄,阳气随液而亡的病变。频繁而大量的泄泻和呕吐,不仅会丧失大量的津液,而且正气亦随之伤耗。如《景岳全书·泄泻》说:“关门不固则气随泻去,气去则阳衰。”《金匮要略心典·痰饮篇》也谈到“吐下之余,定无完气”。

3.津枯血燥:津液是血液的重要组成部分,正如《灵枢·痈疽》说:“中焦出气如露,上注溪谷而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血。”如患热证、烧伤等的病人,因津液大量伤耗,就会导致津枯血燥,表现心烦、口渴喜饮、小便短少、舌红乏津、脉细数等症。由于津血相生,故失血患者的津液也必然不足,《灵枢·营卫生会》说:“夺血者无汗,夺汗者无血。”《伤寒论》还强调“衄家不可发汗”,“亡血家不可发汗”,其所以然者,正是为了固护津液。

4.津亏血瘀:津液是保持血液正常运行的重要因素。清代医家周学海用船和水来形象地比喻血和津的关系。高热、烧伤、吐泻、大汗出等的病人,因津液大量亏耗,不足以载血运行,而发生津亏血瘀。在原有疾病症状的基础上,出现舌质紫绛,或有瘀点、瘀斑,苔干黄或有芒刺,神昏谵语,甚或斑疹显露等症。《读医随笔·自啮狂走是气血热极而非祟也》说:“夫人身之血,如胭脂然,有色有质,可粉可淖者也。其淖者,津液为之合和也。津液为火灼竭,则血行愈滞。”“夫血犹舟也,津液水也,医者于此,当知增水行舟之意也。叶天士所谓救阴不在补血,而在养阴,即此义也。”这就明确指出了津亏与血瘀的密切关系。

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本文摘自《名老中医经验集·极力倡导活血化瘀的中医内科学家李明富》。谢春光 李胜涛 整理
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