肝病，从广义上看，包括中医学所称的黄疸、胁痛、臌胀、积聚、痉病、眩晕、中风、颤证、疝气等（见《实用中医内科学》），而狭义的肝病仅指现代医学所称的急慢性病毒性肝炎、重证肝炎、肝硬化、肝囊肿、肝血管瘤、肝管结石、脂肪肝、肝癌等肝脏疾病，这里主要介绍的是李氏诊治前几种肝病的经验。
一、急性病毒性肝炎辨治经验
病毒性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊型，急性病毒性肝炎多见于甲型和乙型。根据临床表现，可分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。急性期以邪实为主，其病位多在肝、胆、脾、胃，属于中医“黄疸”、“胁痛”范畴。
1．急性黄疸型肝炎：本病多为急性黄疸型甲型或乙型肝炎，患者以学龄儿童为多，临床表现以湿热黄疸（阳黄）为主，多见肝功能异常，SGPT升高，II或TBILEC、ALT大幅度上升，UBIL阳性，乙型肝炎尚有HBs Ag、HBe Ag、HBc Ag阳性等。李氏按中医辨证分型，根据湿与热所占比重的多寡分为热重湿轻、湿重热轻和湿热并重三型。
（1）热重湿轻型：证见身目鲜黄，胁腹胀痛，发热烦躁，口苦咽干，大便干燥，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。多因热蒸湿郁，肝胆失疏所致，治以清热泄火，利湿退黄。方选栀子柏皮汤或李氏经验方退黄三草汤（由车前草10株，天青地白草、酢酱草、绵茵陈、白花蛇舌草、大青叶、板蓝根、郁金各20克组成）酌加茵陈、大黄、鸡骨草、虎杖、丹参、苦参、土茯苓、败酱草等治疗。
（2）湿重热轻型：证见身目黄，其黄不鲜，胁痛腹胀，呕恶厌食，倦怠乏力，口淡不渴或渴不引饮，大便溏，小便不利，苔厚腻微黄，脉弦细而濡，多为湿郁化热，困阻脾胃所致，治以利湿清热，醒脾疏肝。方选茵陈五苓散或胃苓汤化裁，酌加金钱草、车前草、大青叶、板蓝根、田基黄、碧玉散、徐长卿、白英、蛇舌草等治之。五苓散方中泽泻与白术、猪苓与茯苓、桂枝三组药物之用量比为5：3：2．为佳，桂枝虽有辛温助热之虞，但为通阳化气行水之关键药物，临床可佐黄芩以制桂枝之热。
（3）湿热并重型：见证一身尽黄，黄色鲜明，发热口渴，心烦懊憹，胁痛腹满，呕吐厌食，大便秘结，小便黄少，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数或滑数。多因湿遏热伏，蕴结肝胆所致，治当清热解毒，利湿通便。方选茵陈蒿汤合甘露消毒丹化裁，酌加田基黄、鸡骨草、碧玉散、虎杖、金钱草、板蓝根、大青叶、车前草、白花蛇舌草治之。
2．急性无黄疸型肝炎：本病多属急性型肝炎，其HBVM多表现为“大三阳”，临床症状常不够明显，或仅为乙型病毒携带者，往往在健康检查时才被发现。李氏据证分为肝胆郁热和肝郁脾虚二型。
（1）肝胆郁热型：证见胸闷痛，腹胀不适，发热呕吐，心烦易怒，口苦咽干，溲黄便秘，舌质稍红，苔黄津少，脉弦或滑，尤以左关或两关为着。多因肝胆疏泄失司，气郁化热所致。当和解少阳，解郁泄热。方选小柴胡汤、四逆散或李氏经验方茵虎汤（由茵陈40克，虎杖、败酱草、蛇舌草、板蓝根、土茯苓、公英、徐长卿、鸡骨草、柴胡各20克，蚕砂、蜂房、枳实各10克，焦三仙各15克组成）化裁，酌加郁金、生大黄、急性子、蚤休、拳参、鸡血藤、半枝莲等治之。
（2）肝郁脾虚型：证见胁腹胀满，郁闷心烦，呕吐厌食，便溏爽。舌胖淡或有齿痕，苔少，脉左关弦盛而右关不足。多因气郁不舒，致肝木乘脾所致，即《金匮要略》中所指的“见肝之病，知肝传脾”，肝郁是因脾虚是果。治宜疏肝解郁，健脾和胃。方选四逆散与四君子汤合方或逍遥散、柴胡疏肝散等，酌加板蓝根、山豆根、急性子、蚂蚁粉、焦三仙、淮山药、丹参、郁金、川楝子、延胡索等治之。
二、慢性病毒性肝炎辨治经验
现代医学将慢性病毒性肝炎分为慢性迁延性肝炎（CPH）和慢性活动性肝炎（CAH）两类，两者的相互鉴别以及它们与早期肝硬化的相互鉴别，临床上有时相当困难，常须根据肝穿刺活体组织检查方能确诊。本病多有肝功能异常，A／G倒置或接近，HBVM检查常见“小三阳”。
有资料表明，我国约有3千万乙肝患者和1亿2千万乙肝病毒携带者，近年还有增高的趋势，由于本病病程长，病情复杂多变，治疗也比较棘手。中医辨证分型论治对不同患者病程的不同阶段、不同临床表现针对性较强，灵活性较大，改善临床症状效果较好，但中医对本病的分型目前尚无公认的标准，有的分型十分繁杂，甚至有多达十一型者，且分型极不一致。加之病情不断变化，药物随时增损，不利于探索其治疗规律，对肝功能改善和HBV复制指标的阴转也不理想。
李氏在长期临床实践和参考现代医学检测指标的基础上，提出“三期三法辨治原则”，这个原则的特点是：在遵循中医辨证论治原则的前提下，采执简驭繁的分期方式，以其主要病机的临床表现确定其治疗方法；同时将中医宏观辨证立法之理与现代医学微观调节病理相结合，调节免疫功能，抑制HBV，恢复肝功能。三期三法辨治原则的具体内容是将慢性乙肝分为前、中、后三期，并根据各期的主要病机和临床拟定出治疗三大法则及常用方药：前期的主要病机为肝胆湿热，疫毒蕴结，证见胁痛较重，呈胀痛性质，持续不止，神疲乏力、心烦失眠、口苦咽干、呃逆食少，甚至食入即吐、肠鸣腹泻，或腹泻与便秘交替，舌质红，苔黄少津，脉弦细数。其治疗大法是清热解毒，利湿疏肝。方选柴平汤与甘露消毒丹合方化裁，酌加板蓝根、大青叶、山豆根、青蒿、丹参、郁金、蛇舌草、鸡骨草、田基黄、碧玉散等。
中期的主要病机为脾虚肝郁，湿阻阳遏。此期病机重点与急性无黄疸型肝炎肝郁脾虚不同，属脾气先虚，以致肝木相乘，如《素问·五运行大论》所谓“其不及，则己所不胜侮而乘之”。
证见胁痛不甚，喜温喜按，食少纳呆，尿清便溏，舌胖淡或有齿痕，苔薄腻，脉左关弦而右关细弱或两关弦细。其治疗大法为健脾疏肝，温中燥湿。方选四逆散与香砂六君子汤合方化裁，酌加黄芪、淮山药、苍术、楂肉、香附、青皮、九香虫等。四逆散方中，柴胡、枳实、白芍、甘草的用量应大致相等，如便溏而无下重坠胀感时，枳实麸炒宜减半或换用麸炒枳壳。
后期的主要病机为肝肾亏虚，瘀血内停，证见胁痛隐隐，头晕目眩，夜寐不安，目涩耳鸣，腰膝酸软，舌瘦苔少，脉细，尤以左关尺沉细无力。其治疗大法是滋水涵木，疏肝解郁。方选四逆散与一贯煎合方化裁，酌加温肾而不燥之品如仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉及女贞子、旱莲草、赤白芍等。有血瘀阻者，证见胁痛如刺，痛处不移，肋胁下或见痞块，舌质紫暗或见瘀斑，脉沉细涩，其治疗大法为通络活血，行气化瘀。方选四逆散与桃红四物汤合方化裁，酌加丹参、郁金、三七、蜂房、蜈蚣、坤草、鸡血藤等。
三期三法只是一种大致的划分，临证可二法甚至三法同用。
李氏除按“黄疸”、“胁痛”等辨证分三期三法加常用方药对慢性乙肝进行论治外，还采用辨证与辨病相结合的思路，在免疫调节，抑制HBV，恢复肝功能，纠正蛋白倒置等方面进行辨病用药。根据他的经验：凡HBs Ag、HBe Ag、HBc Ag持续阳性者，属HBV复制活跃，用白花蛇舌草、半枝莲、鸡骨草、虎杖（便溏者不宜）、蒲公英、地丁、山豆根、苦参、丹皮等可促使其阴转，其中苦参丹皮，对HBs Ag转阴率效果理想；ALT升高者，多因HBV损伤肝细胞所致，以板蓝根、大青叶、车前草（鲜品尤佳）联用，其降酶效果显著；TBLL＞50mmol／L者，酌加赤芍、红藤、田基黄；TTT、TFT升高者，属瘀血阻滞，瘀轻者酌加丹参、郁金、蜂房，重者酌加坤草、三七、蜈蚣；A／G比例倒置者酌加炙黄芪、太子参、白术、当归、阿胶、鸡血藤；无症状慢性乙肝，多属中医所称的正气虚损，治当调节其免疫机制，酌加黄芪、绞股兰、太子参、黄精、白芍、鸡血藤等。
三、重症肝炎辨治经验
重症肝炎，即现代医学中“急性亚急性肝坏死”、“急性亚急性黄色肝痿缩”等病的统称，属中医“急黄”、“瘟黄”范畴。清·沈金鳌在其所著《杂病源流犀烛》诸疸源流一节中指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急”。认为这一类黄疸具有起病急，病情凶险，又有传染性。本病虽然只占肝炎总发病率的0.3％～0.5％，但由于病死率高（国内外统计约为70～90％），所以至今仍为严重威胁人类生命的疾病之一。
本病的生化检查常见：肝功能重度损害，TBIL常高达170mmol／L以上，病势严重时，TTT、AIT反可下降。证见黄疸迅速加深，鲜明如金，高热烦躁，呕吐频作，脘腹胀满，疼痛拒按，小便短少，大便秘结，甚则神昏谵语，狂乱抽搐，或衄血、发斑、呕吐、便血，或出现腹水，嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄燥，脉数疾。其证为热毒炽盛，燔伤营血，或热毒内陷，邪陷心包所致。
本病来势虽凶，但若治疗及时且得当，往往可以起死回生。李氏曾与西医一道，采用中西医结合的办法治疗过数十例，其中有的得以治愈出院。他对本病的治疗经验是：清热解毒：本病是湿热疫毒内侵肝胆，热蕴于内，不得外散所致，治当清热解毒，泄火退黄，以捣其根，折其势，直泻三焦燎原之火，方选清瘟败毒饮或黄连解毒汤合五味消毒饮化裁，酌加具有清热解毒兼能利湿的药物如金钱草、茵陈、栀子、车前草等。
通腑分消：根据“黄疸腹满，小便不利，面赤，自汗出，此为表和里实，当利下”（《金匮要略》）的认识，采用“湿向前阴走，热向后阴行”的方法，利湿通腑，前后分消，可使湿热疫毒速从二便出。选茵陈蒿汤合小承气汤加味，或茵陈蒿汤合大柴胡汤随证加减。
以上两法适于热毒炽盛，邪实而正气尚支，元气未脱，邪毒尚未深陷，清窍蒙而未闭之证，故应以祛邪解毒为主，用苦寒直折，泄火解毒的方药，必须中病即撤，不可多投，以防耗血伤阴。
活血化瘀：本病内侵肝胆致疏泄失常，瘀血内停，黄疸越深，则血瘀越重，当注意选用活血化瘀药如丹参、姜黄、三七、蜂房等品。
凉血开窍：热毒内陷，为病势继续发展，疫热火毒，内攻心包，迅速耗伤气阴，正虚邪实，当急投安宫牛黄丸、紫雪丹之类以凉血解毒，开窍镇惊；阳气式微，阴血欲竭者，急以至宝丹加人参，以扶正固脱开窍为要；热毒迫血妄行者，速投犀角地黄汤加侧柏炭、地榆炭、仙鹤草凉血止血，同时配合西药抢救。
四、肝硬化腹水辨治经验
现代医学所称之肝硬化腹水，属于中医所称之“臌胀”范畴。臌胀是因腹部胀大如鼓而命名，以腹部胀大，皮色苍黄，甚则腹皮青筋暴露，四肢不肿或微肿为特征。除上症外，前贤也观察到类似现代医学所称之“蜘蛛痣”，如喻嘉言在《寓意草·议郭召尹将成血蛊之病》中说：“人但面色萎黄，有蟹爪纹路……然内形已具将来血蛊之候也”。清·陈士铎《辨证录·臌胀门》也说：“初起之时，何以知其是虫蛊血蛊也，吾辨之于面也，凡面色淡黄之中，而有红点或红纹者是也。”现代医学认为本病腹水形成原因有三：其一为血浆白蛋白过低，是因变性肝细胞增多，肝细胞营养不足；其二为门静脉高压，以致渗透压改变，肝内纤维增生，门静脉回流障碍；其三是肾脏及内分泌的因素，由于肾小球过滤减少，继发醛固酮升高，使钠与水潴留。
李氏认为，在臌胀病的病机中，关键问题是肝、脾、肾三脏的功能障碍。由于肝气郁结，气滞血瘀，遂致脉络壅塞。而肝木乘脾，致脾脏功能受损，运化失职遂致水湿停聚。再就是肾脏之气化功能受损，不能蒸化水液而使水湿停滞，也是形成臌胀的重要因素。此外，肾阴和肾阳又同时起到滋养肝木和温养脾土的作用，肾虚阴阳不足，对肝脾二脏的功能也有影响。正因为肝气郁滞，血脉瘀阻，水湿内停，是形成臌胀的三个重要病理变化，因此，喻嘉言在《医门法律·胀病论》中概括说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”。
关于臌胀的分型，前贤虽有气臌、血臌、水臌之分，但李氏认为：臌胀初起一般以气结为主，按压腹部，随按随起，如按气囊；若延误治疗或治疗不当，病情逐渐深入，病变则以水裹或血瘀为主，以水裹为主者，腹部坚满，摇动有水声，按之如囊裹水；若以血瘀为主，则见腹上青筋暴露，出现肝掌和面、颈、胸部出现蜘蛛痣。所以说，气、血、水三者往往互为因果，兼而有之，无非偏气、偏血、偏水不同而已，不论何种证型，皆以腹水为阻碍气血运行的突出因素。
臌胀病属于“风、痨、臌、膈”四大难治症之一，西医也认为肝硬化出现腹水已属肝病晚期，治疗比较困难。一般认为，自发现腹水的时间开始计算，约有30～50％的病人在一年内死亡。
李氏根据《素问·标本病传论》“先病而后生中满者治其标”的原则，从临床实践中摸索总结出治疗肝硬化腹水的软肝化症汤和臌胀消水丹，疗效较好。现介绍如下：软肝化症汤：本方由当归、泽泻、鸡内金、黑白丑牛各10克，白芍、淮山药、丹参、姜黄、茵陈、板蓝根各20克，茯苓15克，三七6克组成，功能逐水化瘀，补益脾肾，养血疏肝。本方适用于本虚标实、虚实夹杂的早中期肝硬化腹水，补脾益肾以固其本，养血疏肝以通其脉络，攻补兼施以损其有余而补其不足。方中茯苓、山药、鸡内金益气健脾治本；茵陈、板蓝根、泽泻、二丑利湿逐水治标；当归、白芍滋补肝肾、填精补血；丹参、姜黄、三七活血化瘀。常用的加减药物是：脾肾阳虚者加太子参、焦术、河车粉；湿热蕴结者去淮山药、白芍加焦山栀、大黄、田基黄、碧玉散；肝郁气滞者加柴胡、青皮、川楝、延胡、佛手、香橼；瘀血阻滞者加甲珠、鳖甲、蜈蚣；胁下痞块坚硬者加三棱、莪术；腹水严重者另以甘遂粉蜂蜜调之敷脐，逐水而不伤正。
臌胀消水丹：本方由甘遂粉、琥珀、沉香各10克，枳实15克，麝香0.15克组成，上药共研细末，混匀后装入胶囊，每次4粒，间日服一次，于清晨空腹时用大枣煎汤送服。本方以甘遂泻腹水破瘀血为主，辅以枳实破结气而逐停水，沉香降逆气而暖脾肾，佐琥珀利小便而通经络，麝香通诸窍而活血滞。枣汤送服是仿仲景十枣汤方义，旨在缓和药性，顾护脾胃，免伤正气。诸药合用，有逐水行气活血之功，收祛邪与安正之效。本方适用于中晚期肝硬化腹水，由于药力峻猛，仅为“急则治标”的权宜之法，宜遵《内经》“衰其大半而止”之诫，水去其六即换用疏肝健脾，温肾利水之剂或使用软肝化症汤加减巩固疗效，不可蛮攻，恐伤正气。
五、肝病方药运用规律探析
李氏治疗肝病有着丰富的方药运用经验，为更好地学习并掌握他的肝病治疗方药运用规律和治疗特色，我从其1992年6月至1994年5月共两年中随机抽取了其中9个月共计1328张肝病处方进行了归纳、统计、分析和总结记录如下：
1．肝病病种、处方数及所占比例：
（1）急性黄疸型肝炎367张，占27.64％；（2）急性无黄疸型肝炎201张，占15.14％；（3）慢性迁延性肝炎443张，占33.36％；（4）慢性活动性肝炎240张，占18.07％；（5）重症肝炎7张，占0.53％；（6）肝硬化腹水42张，占3.16％；（7）肝囊肿6张，占0.45％；（8）肝血管瘤4张，占0.30％；（9）肝管结石5张，占0.37％；（10）脂肪肝5张，占0.37％；（11）肝癌8张，占0.60％。
以上说明李氏所诊治的肝病病种较为广泛，其中慢性迁延性肝炎病例最多，占处方总数的三分之一，依次是急性黄疸型肝炎，慢性活动性肝炎，急性无黄疸型肝炎和肝硬化腹水。重症肝炎由于病情严重，都采用住院中西医结合治疗，无门诊病例，所治病例摘自李氏在省人民医院和贵阳医学院附属医院的会诊记录。
2．肝病治疗中的用方规律：经分类统计，1328张处方中清热解毒，利湿退黄类方剂共454方次，占总数的34.19％。依次为甘露消毒丹177方次；胃苓汤142方次；茵陈五苓散56方次；茵陈蒿汤38方次；栀子柏皮汤20方次；退黄三草汤10方次；大柴胡汤及茵虎汤各6方次。
疏肝解郁，健脾和中类方剂共957方次，占总数的72.06％。依次为四逆散263方次；四君子汤246方次；香砂六君子汤178方次；柴胡疏肝散11方次；参苓白术散9方次；小柴胡汤8方次，（有242方为补中健脾杂方）。补益肝肾，逐水消症，活血化瘀类方剂共179方次，占总数的13.48％。依次为一贯煎111方次；软肝化症汤37方次；臌胀消水丹12方次；血府逐瘀汤10方次；桃红四物汤9方次。还有263方次为合方，占总数的19.73％，已分别列入各类方剂中。
统计表明：使用频率最高的方剂依次为四逆散（19.73％）；四君子汤（18.52％）；香砂六君子汤（13.4％）；甘露消毒丹（13.3％）；柴平汤（10.48％）；胃苓汤（10.69％）和一贯煎（8.36％）。
四逆散尽管使用频率最高，但从不单独运用，均是与上述其他方剂合并使用。
通过对方剂运用的归纳和统计，说明李氏临证善于审证求因，据证而辨，以证测方，加减灵活。此外，占总数达三分之二以上方次的疏肝解郁，健脾和中类方剂还说明，李氏在肝病治疗中注重调和肝脾，培补后天，通过调畅气机，增强肝之疏泄功能。健脾和中，使湿邪得散，中州健运，扶正固本，以达到御邪外出，增强抗病能力的目的。当然，这也与慢性乙肝中期病例占李氏所诊治的肝病总发病率一半以上有关。
3．肝病治疗中的用药规律：李氏除以主方对证治疗肝病外，还在用药方面体现了他辨病用药和使用药物灵活配伍的特点，经1328张处方用药统计，使用频率在60％以上的有丹参828药次，郁金818药次；50％～60％的有白花蛇舌草705药次；20％～50％的有三七494药次，鸡血藤288药次；11％～20％的有鸡骨草262药次，大青叶228药次，田基黄219药次，蒲公英180药次，紫花地丁164药次，丹皮160药次，苦参158药次，金钱草150药次；6％～11％的有碧玉散142药次，板蓝根141药次，川楝子138药次，蜂房137药次，车前草、土茯苓、延胡索各136药次，半枝莲112药次，蜈蚣88药次。有的药物受药源的影响，无法统计出其真实的使用率，如蚂蚁、水蛭、虻虫等。
按药物归类方法，上述药物中的活血化瘀药物有丹参、郁金、三七、蜂房、蜈蚣、鸡血藤；清热解毒药物有白花蛇舌草、鸡骨草、大青叶、蒲公英、紫花地丁、丹参、苦参、板蓝根、土茯苓、半枝莲；利湿退黄药物有金钱草、碧玉散、田基黄、车前草；疏肝解郁药物有郁金、川楝、延胡。归类中还看出，李氏常用药对为：丹参、郁金与蛇舌草、板蓝根，大青叶与车前草，苦参与丹皮，土茯苓与蜂房，蒲公英与地丁，碧玉散与田基黄，鸡骨草与田基黄，川楝与延胡，三七与蜂房，三七与蜈蚣。
根据药物使用频率和药物归类的探析可以说明，李氏在药物和药对配伍上，突出清热解毒和活血化瘀，尤其是活血化瘀药物，其中丹参、郁金的使用率已接近三分之二，三七也在三分之一以上，而蜂房、蜈蚣等药的使用频率也不低，体现了他治疗肝病血瘀证轻者用三七蜂房配伍，重者用三七蜈蚣配伍的用药经验。
药理研究表明：丹参有抗肝细胞变性坏死，间接抑制肝纤维化形成的作用，这种作用是通过减轻肝细胞变性坏死，抑制炎性反应和促进肝细胞再生而实现的，这可能是丹参防肝硬变发生的病理生理学基础。所以说丹参在肝病治疗中行血补血，活血化瘀方面的作用是毋庸置疑的。此外三七对实验性肝损伤有明显的治疗作用，能明显降低血清谷丙转氨酶的活力，其利胆作用也十分明显。三七总皂甙对肝脏DNA和蛋白质合成以及肝细胞再生有促进作用，能改善肝脏微循环，对以血瘀表现为主的慢性肝炎近期疗效满意。
