《伤寒论》是中医学的重要经典著作,由于它首开辨证论治的先河,理法方药比较完备,内容明确而系统,故倍受历代医家的推崇。李氏长期以来,致力于对该书的思路方法、文献、理论和临床的研究,所获不匪,兹将其主要成果分列于下:
一、溯源探流承上启下
古往今来,任何一门学科的成就,都不是孤立发展起来的,可以说都离不开合理的继承和当代成功经验的借鉴,仲景完成《伤寒论》这部旷世之作亦不例外,正如他在《伤寒论》自序中所说那样,是在“撰用素问·九卷,八十一难,阴阳大论,胎胪药录”等前贤著作,并结合“平脉辨证”而取得的。仲景继承古代医学理论精华,融汇古训精义,使中医理论得到升华,对《伤寒论》成书影响最大,最重要的著作莫过于《内经》。
《伤寒论》继承并发展了六经分证的基本理论:《伤寒论》继承了《素问·热论》六经分证的基本理论,并创造性地发展为理、法、方、药完备的六经辨证体系。此外,《伤寒论》还扩大了热论的论述范围,通过外感疾病的变证、夹杂证、类似证的辨治而兼论杂病。在外感疾病中虽以狭义伤寒为主,但也论及了“发热而渴,不恶寒”(《伤寒论》第六条)的温病。
《伤寒论》从实际出发分析病证的传变:对热论中计日传经之说加以摒弃,阐明了无论何经病变,由于体质因素,正邪对比和治疗的具体情况不同,都有向愈或恶化两种可能,如热论谓“其两感于寒而病者,必不免于死”。《伤寒论》则对比较常见的太少两感证“始得之,反发热、脉沉者”,用麻附细辛汤温经解表(第301条),未见所谓“不免于死”者。
《伤寒论》使随经分治的法则系统化:《素问·平人气象论》指出“治之各通其藏脉,病日衰已,其未满三日者,可汗而已,其满三日者,可泄而已”。在治疗大法上提出了随经分治和因势利导的两条原则。《伤寒论》则在此基础上将理论与实践结合起来,理法方药一线贯穿,如扶阳解表的桂枝加附子汤,解表化饮的小青龙汤,消补兼施的厚朴姜夏草参汤,温经泄热的附子泻心汤,滋阴利水的猪苓汤等,法中有法,方外有方,灵活多变,举不胜举。
《伤寒论》使胃气为本的思想具体化:《素问·五藏别论》称“五藏六腑之气皆出于胃”,《素问·平人气象论》指出“胃者平人之常气也,人无胃气曰逆,逆者死”。《伤寒论》则根据《内经》的精神,提出“阳明居中土也,万物所归,无所复传”(第189条)“无犯胃气”(第150条),并在辨证、治疗、护理中处处体现出以胃气为本的思想。
以上说明《伤寒论》的成书,一方面是以临床作为取舍标准,继承了《内经》基本理论的合理内核,摒弃其不符实际的部分;另一方面,又通过理论与实践相结合的正确途径,加以提高发展,从而创立了六经辨证体系。除了对《伤寒论》成书影响最大、最重要的《内经》外,还与下列著作有关:《马王堆汉墓帛书》:书中有不少与《伤寒论》相似或相同的内容。如对痉病的治疗,该书有热熨发汗,内服药发汗,药浴、外敷、祝由等,尤以发汗为要。而仲景在《伤寒论》中认为发汗过多反而是痉病的成因,如“太阳病,发汗太多,因致痉”,“疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉”。
说明仲景不仅继承了《帛书》中有效的治疗方法,而且对治疗中不得法的方面进行了批判。其他如《伤寒论》中的风引汤,即与五十二病方中第一方相似,其他如冬葵子治疗小便不利,乌头治痹痛,烧褌散治瘥后劳复等都与《帛书》内容近似,说明两者有一定关系。
《神农本草经》:《伤寒论》中所用的90余种药物中,有70余种是《神农本草经》所载。此外,从药物理论上看,《神农本草经》论述药物的功能是从病证特点描述,而不见阴阳生理理论,如对干地黄、鳖甲、阿胶等后世所称的养阴药不归类论及。《伤寒论》亦不直言养阴、滋阴,说明二者是一脉相承的。
《汤液经法》:伊尹所撰此书可以说是《伤寒论》的雏形。陶弘景言:“商有圣相伊尹,撰《汤液经法》三卷……昔南阳张机依此诸方撰为《伤寒论》一部,疗法明悉,后学咸尊奉之。”该书中许多方剂及适应症均与《伤寒论》相同,如小补心汤方证即括蒌薤白半夏汤方证,小泻心汤方证即大黄黄连泻心汤方证,建中补脾汤即小建中汤方证,小阳旦汤方证即桂枝汤方证,大阳旦汤即黄芪建中加人参汤方证,小阴旦汤即黄芩汤加生姜方证,小朱雀汤方证即黄连阿胶汤方证等,从方剂配伍、药量、炮制、服法等均与《伤寒论》相符。
溯了《伤寒论》的源,就必须谈及《伤寒论》的流。明清时代发展起来的温病学,是以《伤寒论》的辨证论治思想为基础的。伤寒与温病虽是两个不同的概念,但两者有密切的关系,六经、卫气营血和三焦的概念均源于《内经》,六经辨证是由表及里,卫气营血辨证是由浅到深,三焦辨证则是自上而下,其间经纬交织,有一纵一横之妙。温病中所运用的许多方剂都与《伤寒论》中的方剂有着密切的关系,如化斑汤源于白虎汤,新加承气、宣白承气、导赤承气、牛黄承气、增液承气等五个承气汤源于《伤寒论》大、小、调胃三个承气汤,加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤源于炙甘草汤等,可见后世温病学的发展与《伤寒论》是息息相关的。
因此,从《内经》到温病学的发展,《伤寒论》起着承上启下的重要作用,对《伤寒论》的研究和学习,必须上承《内经》、《难经》等著作,旁及其姊妹篇《金匮要略》,下参温病学,才能做到探源涉流,体会到仲景治法之真谛。
二、辨证纲领论治准则
《伤寒论》是一部论述多种外感疾病辨证论治的专书,明辨其辨证论治的规律,则掌握了该书的理论核心。《伤寒论》辨证论治有三大规律,现分述之:
1.以六经作为辨证论治的纲领:《伤寒论》的六经概括了脏腑经络气血生理功能和病理变化,并根据人体抗病力的强弱、病因的属性、病势的进退缓急等因素,将外感疾病演变过程中所表现的各种证候进行分析、综合、归纳,从而讨论病变部位、证候特点、寒热趋向、邪正消长以及立法处方等问题。正确认识《伤寒论》六经,就必须明了六经的实质,而只有把六经与脏腑、经络、气化、部位等诸方面有机地结合起来进行研究,才能正确理解六经的实质。
2.以八纲八法作为辨证论治的基本方法:八纲中,阴阳是辨证论治的总纲,在六经辨证中,三阳为阳,三阴为阴,《伤寒论》谓:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”(第七条)。这里,“发热恶寒”是三阳病的起病形式,“无热恶寒”是三阴病的起病形式。表里是辨别病位深浅和疾病发展趋向的纲领,六经病中,三阳为表,三阴为里,表里中又分表里,如三阳皆为表,即又以太阳为表,阳明为里,少阳为半表半里;各经中又有表里,即邪在经络为表,邪入脏腑为里。寒热是辨别证候性质的纲领。如太阳病卫外受伤,正气开始发挥抗病能力,故恶寒发热,阳明病正邪据争“阳胜则热”。虚实是辨别邪正盛衰的纲领。六经辨证中三阳为实,三阴为虚,但虚实是相对的,临床常见虚实总是并存于同一病态之中。
八纲八法是有机结合的,所以《伤寒论》并不专论八法,而是方依法随,法以方传。八法依治的原则是病程单一者以一法治之,表里寒热虚实夹杂者,几法可以兼施。如太阳病论治贯穿汗、消法,阳明病论治贯穿清、下法。
3.以邪正盛衰消长作为辨证论治的客观依据:邪正盛衰、消长的转化规律主要表现在传经、坏病、合病、直中、两感等几种形式上。传经属自然转归;坏病则是误治后疾病不循一般规律而发生病性的变化;合病与并病是以邪气盛实为主要原因的邪正消长转化形式,邪气盛者数经同病称合病;如邪气步步深入,一经未罢,他经证候又起者称为并病。直中与两感是正气虚弱为主因的邪正消长转化形式,如邪气直入,抗病无力,则不经太阳或三阳而直入三阴,称为直中;正虚不甚,邪气初感而表里同病者则为两感。以上形式说明邪正盛衰,消长是有一定规律可循的。
三、扶正固本顾胃存津
中医学的发病观认为“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”。正气强弱是发病与否的根本原因,而治疗的目的就在于维护正气,增强机体的抗邪能力;内因是发病的依据,外因必须通过内因起作用。《伤寒论》治疗学的主导思想首先是以正气为本,十分重视正气在疾病发生中的作用。正气在人体可分为阳气、阴津两大类,而胃为气血生化之源,阴津阳气之盛衰无不取决于此。因此,仲景在治则上把“扶正固本”作为主要的治疗原则。《伤寒论》主要论述多种外感病,尤以寒邪所伤者居多。而寒为阴邪,易伤阳气,阳衰阴盛分别是太阳病和三阴病的主要病机,因此仲景始终把顾护阳气作为主导思想。《伤寒论》论述温法有56条原文,具有温阳作用的方剂达37条之多。全书所载84味药物的使用次数,居前八味者皆属辛温或甘温助阳益气之品,如炙甘草68方次,桂枝43方次,大枣40、生姜39、干姜26、附子和人参23方次,足见温阳益气法在《伤寒论》中占有十分重要的位置。
《伤寒论》把“保胃气”“存津液”作为重要的治疗原则。在祛邪同时,时时不忘顾护胃气和保存津液,在治疗原则和方药中多有体现。例如发汗保胃:如麻黄汤之炙草,桂枝汤之枣、草;清热保胃:如白虎汤之粳米、炙草,黄芩汤之草、枣;泻下保胃:如调胃承气汤之炙草,柴胡加芒硝汤之参、草、枣;逐水保胃:如十枣汤之枣;清热保津:如白虎加人参汤之参、粳米、炙草;急下存阴:如以三承气汤迅速将燥热之邪驱之于阴液未亡之前,以阻止其灼伤津液;滋阴生津:如竹叶石膏汤之麦冬、人参、粳米、甘草。
四、症状标准诊断规范
《伤寒论》除了有较丰富的理论内容外,又是一本实践很强的临床著作,深入进行对它的临床研究,是当今学者研究课题中必不可少的一环。
1.症状标准化,客观化:症状是临床辨证论治的主要依据。但是,由于症状概念的不一致或缺少公认的标准,给临床经验的总结推广带来了一定困难。因此,《伤寒论》与其他著作一样,也存在着症状标准化这一亟待解决的问题。如《伤寒论》中“恶寒”与“恶风”是经常出现的临床症状,统编教材《伤寒论选读》谓“恶风即是恶寒的互词”,《简明中医辞典》则只收恶风,未收恶寒。再以发热为例,《伤寒论》中有翕翕发热、蒸蒸发热、微热、无大热、潮热、其热不潮、往来寒热、身热、寒热如疟状、烦热、灼热等,都是有关发热的描述,但它们之间有何联系?有何量化的标准?摄氏多少度称为微热?多少度称为大热?依据是什么?古往今来的学者都凭自己对条文的理解行事,缺乏统一的标准,因此,不解决症状的标准化、客观化的问题是不利于学术发展的。
2.诊断规范化、指标化:目前在《伤寒论》的研究中,诊断缺乏规范和指标也是常见的问题。
如《伤寒论》182条“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”关于脉结代,有谓结代脉同时出现者,有谓不能先后出现者,有谓可先后出现者。再如太阳伤寒证以头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶寒,无汗而喘,脉浮紧为诊断依据,但52条“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”,即脉浮紧是其常,脉浮数是其变,常与变之间应有一规范,有一定的指标。作为中医这门传统医学或称经验医学,要改变“口传心授”这一传统学习方法带来的弊端,要突破“只可意会,不可言传”的窠臼,就必须在规范化、指标化上下功夫。因此,应把中医的宏观诊断与现代医学的微观诊断结合起来,这也是《伤寒论》临床研究方面的必由之路。