史某某，男，30岁，工人。病历号：69359。
初诊日期：1962年4月5日。
病史摘要：
1958年6月患肝炎。1961年8月因痢疾住入北京某医院，发现肝大，肝功能异常，诊为早期肝硬化。出院后，虽经治疗，但肝功能一直不正常，肝大不消。近来因病情加重，特来就诊。
现症：胃脘胀满，两胁胀痛，有时刺痛，左侧较重；胃脘部有一大积块，如覆盘（肝大）；腹鸣、便溏，一日两行；两眼眶疼痛，经常鼻衄，周身倦怠乏力，脊柱上半段疼痛；午后五心烦热，夜难入睡，多梦；面色晦暗，舌质边、尖绛红，苔白，右脉弦滑、左脉弦。查体：心肺（－）；肝大，横径（左肋弓下缘和左胸骨旁线交点处与右肋弓下缘和右乳中线交点处）12.5cm，竖径（剑突下正中线）8cm，质较硬，表面光滑，压痛（±）；脾未触；腹水征（－）。肝功能化验：血清蛋白总量7.20，白蛋白3.85，球蛋白3.35。麝浊20单位，麝絮（＋＋＋＋），谷丙转氨酶290单位。
辨证：肝脏肿大，与前人所载“脾之积名曰痞气，在胃脘覆大如盘……”的论述一致，故诊为“痞气”积块。再据两胁胀痛，有时刺痛，兼见左手脉弦，知为肝经气血郁滞。肝郁犯脾，故见胃胀、腹鸣、便溏；脾胃气血痰食久滞不化，故胃脘处形成积块如覆盘；阳明之脉经眉棱骨近处而过，胃脘有积块，经气运行失畅，故目眶疼痛，右脉弦滑。中焦受克，运化欠佳，气血生化不足；又久病入血，致血虚内热，故经常鼻衄，午后五心烦热，舌质红绛，面色晦暗。正气渐虚，而现身倦乏力，脊柱疼痛等象。综观脉症，辨为肝郁犯脾，久生痞气积块之证。
论治：痞气为年积月累而成，非旦夕可去，若攻之太急，则反伤正气，其积愈痼。今先调肝和中，佐以软坚化积，疏达气血，使积块渐消。
处方：
生石决明15克（先煎）、生牡蛎15克（先煎）、焦神曲12克、夏枯草9克、炙鳖甲15克（先煎）、地骨皮9克、银柴胡9克、乌贼骨9克、茜草根9克、三棱4.5克、莪术4.5克、海藻6克。
方解：本方以生石决明、生牡蛎平肝潜阳，抑肝以利脾；以神曲助消化，健运中焦；以银柴胡、地骨皮清虚热，疏利肝胆以退午后烦热；以乌贼骨、茜草根和血祛瘀，鳖甲、夏枯草、海藻软坚散结，少佐三棱、莪术以消积块。
4月12日诊：上方服6剂，症状减轻，仍以原方稍事加减，又服20剂。其间曾使用过香附、枳壳、赤白芍、山楂核等。同时加服“烂积丸”（北京中成药，其组成是：黑丑、山楂、陈皮、枳实、青皮、大黄、莪术、三棱、槟榔、红曲，醋和水泛为小丸），每日两次，每次3克，晨起及睡前各一次，白开水送服。
5月5日诊：续用上方加重健脾和胃之品，再服20剂，此后自觉症状日渐减轻，肝功能化验各项均有好转，肝大缩小，横径11cm，竖径6cm（横径渐向右缩，竖径渐向上缩）。但“烂积丸”过于克伐，不适宜久服、单服，故改用“痞气丸”随证加减，配制丸药长服。其处方如下：川黄连15克、厚朴9克、吴萸4.5克、白术6克、黄芩6克、茵陈9克、茜草根3克、炮姜4.5克、砂仁3克、人参3克、茯苓4.5克、泽泻3克、制川乌2.4克、川椒2.4克、巴豆霜1克、莪术6克、三棱6克、皂角3克、海藻6克、大腹皮6克、昆布6克、生牡蛎9克、焦神曲9克、枳实7.5克。共为细末炼蜜为丸，每丸3克。每日2次，每次1～2丸。配制丸药期间，仍服前述汤药方。
6月16日诊：上述丸药方去大腹皮、川椒、川乌，加山楂核、红花、木通，制丸药续服。9月7日复诊，服药已百余日，食纳增加，精神、面色明显好转，唯偶感腹胀，偶有鼻衄发生，有时背部微痛，舌苔尚白，脉略弦。肝功能：血清总蛋白6.8，白蛋白4.06，球蛋白2.74，麝浊9单位，麝絮＋＋＋，谷丙转氨酶141单位（130单位以下为正常）。肝脏再见缩小，横径9cm，竖径4cm。
再加减前方，配制丸药续服。处方如下：川黄连30克、厚朴15克、白术9克、枳实30克、人参9克、黄芩18克、茵陈24克、茜草根15克、砂仁6克、茯苓18克、三棱27克、莪术27克、皂刺7.5克、生牡蛎24克、昆布15克、焦神曲30克、炮山甲15克、槟榔15克、红花15克、香附21克、巴豆霜1.2克、山楂核15克、乌贼骨15克、桂枝12克、泽泻12克、木通6克、炙鳖甲15克，制法、服法相同。
12月20日诊：精神好，无病容，鼻衄止。但尚感腰酸，故于原方去木通，加杜仲21克、牛膝12克，仍制成丸药续服。
1963年8月6日复诊：面色光润，舌红转淡，舌苔白厚已退，脉象和缓，无明显症状。肝功能恢复正常，肝大明显缩小，横径7.2cm，竖径3.1cm。遵“大积大聚，衰其大半乃止”的原则，宜调理中焦，健运脾胃，其所余积块自能逐渐消散，故加服香砂养胃丸（由党参、白术、茯苓、香附、砂仁、苍术、厚朴、陈皮、甘草、木香、山楂、神曲、麦芽、藿香、莱菔子、枳壳、半夏曲组成），每服6克，一日2次。待痞气丸服完后，单服本方2～3周。
9月10日诊：无自觉症状，精神好，体力佳，积块变软，并继续缩小。肝功能检查：血清总蛋白正常，麝浊5单位，麝絮（＋），谷丙转氨酶124单位。嘱服完上述丸药后即可停药，休息一、二周，试上半班。
此后多次追访，已全日工作多年，能胜任一般体力劳动，未有不适，肝病未再复发。
评析《难经·五十六难》云：“脾之积，名曰痞气。在胃脘，覆大如盘。久不愈，令人四脚不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”本例脾大，实为肝之积，故诊为痞气。痞气乃成年累月而成，非朝夕可去，故先拟调肝和中为主，意在调畅气机，疏利气血，健运脾胃。盖人体气血贵乎流畅，脾胃中气贵乎斡旋，为软坚消积奠定了基础，故二诊后增服“烂积丸”以消积块。但烂积丸克伐太过，不宜单服久服，后又改用“痞气丸”加减，制成丸剂，小剂量长期服用，最后以香砂养胃丸收功。
本例治疗特点始终不离肝脾二经，但前期以调肝为主，后期以理脾为重，此为其一。其二，唯恐伤正，不求强攻，但取缓图，故以丸药为主，小量长服。如《医镜》所言：“惟丸子入胃，徐徐而化，径至所患之处潜消嘿（同默）夺，日渐损削，其块自小。亦不宜消尽其块，假如鸡卵大者，消至如弹丸即止，不必再服。”其三，调养中气是本例治疗始终不易之法。盖脾胃中气乃后天之本，中气健运，斡旋上下，气血流畅，气郁、血瘀、湿阻无不迎刃而解。
