治妇科病重视调经和气

一、概述

妇女疾病，因其经、带、胎、产数端而多于男子。由于妇女生理、病理与男子不尽相同，故其诊断、治疗、立法、遣药乃至预防均与男子的处理方法有差异。何任对中医妇科曾作过深入的探讨，对历代妇科著述，他推崇清代傅山之《傅青主女科》，认为其立论定方，均不落古人窠臼；用药纯和，无一峻品；辨证详明，易于了解。对妇科病的问诊，他认为《冷庐医话》卷二所附《问法要略》一篇，语约而意详，有助于临床诊断。关于切脉，尤注意尺脉。他说：尺脉滑，反映血气实，常见为经脉不利；微弱者，多为少血；微涩者多闭经；脉来弦劲，若问诊得知少腹痛，则月经多不利；若弦劲而偶有断续之势，则不仅少腹痛，且有痛引腰胁乳臆之症状。胎前脉候，经停二三月，脉形滑数，尺中按之不绝，多为妊娠。配合检尿，常能一致。产后之脉，大都以缓滑、沉、小为宜，尤以新产妇人多见，实、大、弦、急、坚、牢等均非产后正常脉象。带下脉候，若兼症少或无，脉虚而迟者，其证轻；数而实者，其证重。带下而经行量多如崩者，其脉多浮动。

对于妇科病的治疗，他强调应该按照“治病必求于本”的总则。在具体治法上除采用一般的调气血、和脾胃、补肝肾方法外，要重视调经、补奇经、和气三者。他说：一者治妇人诸证，总于诊断中注意月经情况，而于治疗中重视调经。宋代高宗时太医陈沂曾谓：“女子经血宜弱，一毫不可壅滞。既名月经，自应三旬一下。多则病，少则亦病；先期则病，后期则病；淋漓不止则病，瘀滞不通则病。故治妇人之病，总以调经为第一”，“凡治妇女之疾，先须调经。”（见《陈素庵妇科补解》）此说深合吾心。验诸实践，凡月经不调者，则症瘕痃癖，肿胀烦满，骨蒸劳瘵，诸症由此而生。但先调经，同时治疗诸疾，常能事半功倍。

二者诊治妇科病，必通晓奇经之理。奇经八脉为十二经脉以外之任、督、冲、带、阴跷、阳跷、阴维、阳维。奇经具有联系十二经、调节气血之作用。何任认为妇科之经、淋、带、崩漏、产后各证均与八脉有关。叶天士曾谓：“八脉隶于肝肾，一身纲维。八脉主束固之司，阴弱内热，阳微外寒矣。”

按：正经犹沟渠，奇经犹湖泽，比如雨降沟盈，溢于湖泽。而正经病久，延及奇经。

妇科疑难之疾，常为病久入络，气血消耗，渠枯泽竭也。何任治经污如崩久不愈者，常用补奇经而收显效。此治妇科之不可不知者也。

三者为治妇科应重视和气。妇科诸疾与气血关系至密，而于气尤为重要。妇人多气者，情不能舒，忧思忿怒，肝火时动。朱丹溪所谓：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”气郁血滞则经不调，胎孕不安，产后腹痛，神情抑郁诸证均现。盖七情失和之气，反为元气之害。和气则能使元气复而脏腑功能正常，故治妇科病，调气血中必重和气，而疏肝、理脾则参酌在其中也。

二、月经不调

月经不调，包括月经周期、月经量、经色、经质等之异常。所谓月经，正常而行，循平常道，以象月盈则亏。月经不调，反常而为病。

清代程钟龄谓：“方书以超前为热，退后为寒，其理近似，然亦不可拘也。假如脏腑空虚，经水淋漓不断，频频数见，岂可便断为热？又如内热血枯，经脉迟滞不来，岂可便断为寒？必须察其兼症，如果脉数内热，唇焦口燥，畏热喜冷，斯为有热；如果脉迟腹冷，唇淡，口和，喜热、畏寒，斯为有寒。阳脏，阴脏，于斯而别。再问其经来，血多色鲜者，血有余也。血少色淡者，血不足也。将行而腹痛拒按者，气滞血凝也。既行而腹痛，喜于按者，气虚血少也。”此节论述质朴无华，且亦合乎辨治大旨。治疗月经不调，基本方为四物汤而辨证加减之，方意在可和血，是有至理。无论为肝郁血热，血脉虚寒，气滞血瘀等诸种原因导致血脉不和，均可按方加减治愈。清代王之接注释四物汤谓：“四物汤，物，类也，四物相类，而仍各具一性，各建一功，并行不悖。芎、归入少阳主升，芍、地入厥阴主降，芎藭郁者达之，当归虚者补之，芍药实者泻之，地黄急者缓之，能使肝旺血调，阴阳气畅，故为妇人专剂。”何任治月经不调，尝以四物汤为基本方，兼采益母胜金丹（大熟地、当归、白芍、川芎、丹参、茺蔚子、香附、白术八味以益母草、水、酒各半熬膏、蜜丸）视辨治需要而随证用之，逍遥散加减，亦为常用效方。但于经水先后无定期则往往先用定经汤（菟丝子、白芍、当归、大熟地、白茯苓、山药、芥穗、柴胡）以定经并舒肝肾之气，往往有明显之效果。傅青主论定经汤，谓“此方舒肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也。肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而不利，不治之治，正妙于治也。”

复诊：上方服后腰酸胁胀减轻，再续服上方5剂，次月经行正常，连续两月月经均如期而至，未见超落。

三、痛经

月经期少腹痛，或痛在经前，或痛在经后，或痛引腰骶，甚者昏厥、呕吐、腹泻、肢冷等，其主要病机为气血通行不畅所致。原因有气滞血瘀、寒湿凝滞、气血虚弱、肝肾亏损等。

宋代陈素庵谓：“妇人经欲来而腹痛者，气滞也，法当行气和血，宜调气饮。……妇人经正来而腹痛者，血滞也，法当行血和气，宜服大玄胡索散。……妇人经行后腹痛者，是气血两虚也，法当大补气血，以固脾胃为主，或余血未尽，加行滞药一、二味，可服三才大补丸。”清代林羲桐论经痛谓：“有经前身痛拘急者，散其风；有经前腹痛畏冷者，温其寒；气滞者，行其滞；血瘀者，逐其瘀；气血疠结者，理其络；症瘕痞胀者，调其气血；虚寒急痛者，温其里；痛在经后者，补其虚；一切心腹攻筑，胁肋刺痛，月水失调者，和其肝；经滞脐腹痛不可忍者，导其壅。”何任治痛经，不主张分型太繁。认为辨清虚、实、寒、热即可。就临床体会言之：虚证痛经大多属于功能性者为常见，中药之治愈率较高。实证痛经多有器质性改变为常见，如子宫过于前屈或后倾，子宫颈管狭窄等，中药治疗之显著有效率相对较低。治痛经基本方为《金匮》当归芍药散加减，以当归、白芍、延胡、制香附为主，视其寒、热、虚、实适当加味：

血瘀明显而喜热者则少腹逐瘀汤（小茴、干姜、延胡、没药、当归、川芎、桂心、赤芍、生蒲黄、五灵脂）为主，多能收到明显之温经、止痛、逐瘀的效果。较轻之痛经，或因学习工作服煎剂不方便者，冲服益母膏亦能调达气血而止痛。

此案以少腹逐瘀汤加制香附，5剂而寒散，瘀去，痛止。虽苔光而未投滋阴生津之品，瘀去而气机条达，血行畅通，津液上承，苔渐复生。

四、崩漏

妇女非行经期而阴道大量出血，或持续淋漓不止者，称“崩漏”。崩则来势急，出血量多；漏则来势较缓，淋漓不净，两者常可互相转化。崩漏之主要机理为脏腑气血功能失调，冲任失固所致。治疗崩漏应按照“急则治其标，缓则治其本”的原则。根据病程新久、证型虚实等分别采取塞流、澄源、复旧三法。

宋代陈素庵论血崩谓：“妇人血崩，当辨虚实。实者，清热凉血，兼补血药。虚者，升阳补阴，兼凉血药。宜服黑蒲黄散。”论经水淋漓不止谓：“妇人经行，多则六七日，少则四五日，血海自净，若迟至半月或一月，尚淋漓不止，非冲任内虚，气不摄血，即风冷外感，使血滞经络，故点滴不已，久则成经漏，为虚劳，血淋等症。”清代傅青主论血崩分为七种，认为：“血崩昏暗以必须于补阴之中，行止崩之法，方用固本止崩汤”，“年老血崩……方用加减当归补血汤”，“少妇血崩……治法自当以补气为主，而少佐以补血之品斯为得之，方用固气汤”，“交感血出……用引精止血汤”，“郁结血崩……用平肝开郁止血汤”，“闪跌血崩……用逐瘀止血汤”，“血海太热血崩……用清海丸。”何任治崩漏，按塞流、澄源、复旧三法循序而进，但重点在塞流之必期显效。盖崩证措施不力，出血多则易致虚脱。至于澄源复旧，则血止以后之审证求因与调理善后而已，与其他病证之处理原则近似。治崩之基本方常以黑蒲黄散（炒黑蒲黄、炒阿胶、当归、川芎、炒白芍、炒生地、丹皮、炒黑荆芥、炒黑地榆、醋炒香附、棕榈炭、血余炭）为主塞流，再辨证寒、热、虚、实酌情加减，效果明显。徐灵胎所谓：“崩漏必用补血大剂，而兼黑色之药，大概轻剂不能中病。”此说很有见地，验之临床，实属可信。何任治崩漏愈后复作或经人工流产后月经量多，其势如崩或淋漓不已者，常用补益奇经为法，每有显著之防治效果。月经过多，经期过长，淋漓不断，其病虽不尽同于崩漏，然其治方则多可通用。清代吴瑭之通补奇经丸（当归、鹿茸、潼蒺藜、小茴、党参、杜仲、茯苓、鹿角胶、龟板、紫石英、杞子、补骨脂），平时据证情辨证加减，颇有效用，此亦为止血以后之澄源复旧措施。

炒黑蒲黄12克、炒黑当归6克、丹皮6克、棕榈炭12克、炒黑荆芥穗6克、生地15克、炒阿胶珠12克、血余炭9克、炒黑地榆12克、制香附9克、炒白芍12克。5剂。

上方服2剂以后，崩中已止，服完5剂则体力渐复而愈。按黑蒲黄散中当归、川芎如未见腹痛有瘀者，当减用或不用，免再动血。

五、带下

带下绵绵不断，量多而超过正常，有异常之色泽或气味，并有全身症状，统称带下，此为妇女常见之多发症。历代医家有“五色带”之叙述，临床以白带、黄带为常见。若有赤白带、多色杂下的带病，极应警惕恶性病变，不可就带论带。带下之病机，与脾有关，脾失健运为内在原因，其治多以健脾、升阳、除湿为主，结合证情则可配以疏肝、固肾、清热、解毒。若带下清冷如水，则当温补肾元，并重固涩。

清代傅青主论白带谓：“虽无疼痛之苦，而有暗耗之害……加以脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼，安得不成带下之病哉。故妇人有终年累月，下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚则臭秽者，所谓白带也。夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱……治法宜大补脾之气，稍佐以舒肝之品，使风木不闭塞于地中……方用完带汤。”清代林羲桐论带下谓：“带下，系湿热浊气，流注于带脉，连绵而下，故名带下，妇女多有之。赤带属热，因血虚而多火；白带属湿，因气虚而多痰；亦五色带下者，多六淫、七情所伤，滑泄不止，则腰痛膝酸，宜调脾肾，或用升提，或以摄固……。”何任治带下，宗傅青主以健脾胃稍佐舒肝为常法。盖初病多由脾虚湿盛，积久则湿郁化热，其兼痰者亦多为湿化。如单纯白带，或兼便溏足软者，均以完带汤（白术、山药、人参、白芍、车前子、苍术、甘草、陈皮、黑芥穗、柴胡）为主加减之。如湿热偏甚，带下色黄，兼有秽气则宜泻其湿热，易黄汤（山药、芡实、黄柏、车前子、白果）为基本方。据临床所见，确如傅青主所说：“本方不独治黄带也，凡有带病者均可治之。”何任见带下量多，如脓状有秽臭，并有下腹胀堕、腰骶酸痛等类盆腔炎症状者，则常以清肝经湿热之龙胆泻肝汤获功。带下日久者，宜酌投固涩。若过用清热燥湿之品，易伤阴液，亦不可过用滋腻之药，以防滞湿。素有症瘕而带下频仍者，必须消散其症瘕，以正本清源，方能根治。

白带较多，大便溏，足跗浮肿，苔白脉濡。宜健脾除湿。党参12克、炙甘草6克、柴胡6克、白芍12克、车前子9克、白术30克、山药30克、炒黑荆芥穗4克、陈皮6克、苍术6克。6剂。

服汤药后带下明显减少，大便成形，服完6剂足肿亦消。本案白术、山药之用量均按傅青主原方意，各用一两，故见效颇捷。

六、妊娠恶阻

怀孕之初，出现嗜酸厌食，倦乏思卧，进食即吐，轻者为早孕常有现象，无需治疗。倘若呕吐频作，甚则不能进食，则宜及时治疗，否则将影响孕妇健康与胎儿发育。妊娠恶阻之病机乃冲脉上逆犯胃，胃失和降所致，故治恶阻，应本着胃气以和降为顺，胎元以和降为安之义，宜以调气和中，和胃降逆，止呕安胎为主。夹痰者，则豁痰降逆；夹热者，则清热止呕。

隋代巢元方论妊娠恶阻谓：“恶阻病者，心中愦闷，头眩四肢烦痛，懈惰不欲执作，恶闻食气，欲敢咸酸果实。多睡少起。世云恶食，又云恶字是也。乃至三四月日以上，大剧者，不能自胜举也。此由妇人元本虚，血气不足，肾气又弱，兼当风饮冷太过，心下有痰水夹之而有娠也。

经血既闭，水渍于脏，脏气不宣通，故心烦，愦闷，气逆而呕吐也。血脉不通，经络痞涩，则四肢沉重。夹风则头目眩。……”傅青主则谓：“不知妊娠恶阻，其逆不甚，且逆是因虚而逆，非因邪而逆也。因邪而逆者，助其气则逆增。因虚而逆者，补其气则逆转。况补气于补血之中，则阴足以制阳，又何虑其增逆乎。宜用顺肝益气汤。”何任认为，妊娠病，治疗之原则，应着重养胎。妊娠期诸种疾病，其治均需一面治疗，一面养胎、安胎。而恶阻重剧者，尤须注意及此，顺肝益气汤（人参、当归、苏子、白术、茯苓、熟地、白芍、麦冬、陈皮、砂仁、神曲）为常用方。惟妊娠恶阻多见有形寒，故用苏梗易苏子，以黄芩易归、地，去茯苓酌加姜竹茹、姜半夏、生姜。此兼采《金匮》橘皮汤、橘皮竹茹汤意，效果尤著。

停经三月余，脉滑，纳滞，尿意频，时有呕泛形寒，以安养和中为治：党参12克、砂仁壳2.4克、白术9克、石决明12克、苏梗6克、黄芩6克、淡竹茹9克、姜半夏6克、陈皮4.5克。3剂。

本例恶阻为中虚胃逆，以和胃、降逆、止呕、安胎，进3剂后瘥痊。

七、妊娠胎漏

妊娠以后，阴道下血，量不甚多，名为胎漏，亦称“漏胎”。胎漏一般无腹痛，倘有腹痛腰酸而阴道下血则为“胎动不安”，如不及时治疗，则有演进为堕胎、小产之虞。胎漏之病机主要为冲任不固，不能摄血养胎。导致冲任不固之原因有肾虚、气血虚弱、血热、虚寒、症瘕等。胎漏下血之治疗原则，以止血安胎为主。亦有连续堕胎、小产数次或多次者，称为“滑胎”，即习惯性流产之谓。其病机为脾肾两亏，冲任损伤，胎元不固。亦有因气血两虚，不能摄血养胎，或血热扰动胎元所致。

张仲景论妇人妊娠病谓：“妇人有漏下者，有半产后因续下血不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”用以温摄冲任。傅青主论胎漏谓：“妊妇有胎不动，腹不痛，而小便中时常有血流出者，人以为血虚胎漏也。谁知气虚不能摄血乎。……治法宜补其气之不足，而泄其火之有余。则血不必止而自无不止矣。方用助气补漏汤。”何任认为，胎漏或胎动不安应着重护胎气。不论胎漏之有腹痛腰坠，无腹痛腰坠，均以陈念祖所以载丸（白术、杜仲、桑寄生、人参、茯苓、大枣）为主以益气助肝肾，合张景岳泰山磐石散（人参、黄芪、当归、川断、黄芩、熟地、川芎、白芍、白术、炙甘草、砂仁、糯米）加减应用。见红多者则去川芎，当归加陈棕炭摄止。至于滑胎，则常选用傅青主安奠二天汤（人参、熟地、白术、山药、炙甘草、杜仲、枸杞、山萸、扁豆）。傅青主认为：“脾肾亏则带脉急，胞胎所以有下坠之状……脾为后天，肾为先天，……补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血，脾肾可不均补乎？”

复诊：因方未能续服，红未净止。腹不痛，脉濡苔薄，疲倦，仍以安益为续。

7剂。

此例胎漏，服药不及时，漏红已久，气虚冲任不固，有堕胎之虞。复诊服药后，血止胎安矣。

八、症瘕

妇女小腹部扪之有块，或自感胀满疼痛或无疼痛，谓之“症瘕”。其块坚结不散，推之不移，有形可征，痛有定处者，为“症”，多属血病。若聚散无常，推之可移，痛无定处者，为“瘕”，多属气病。本病为脏腑失调，气血不和，或经行、或新产伤于风冷，或情志失调所致。其治法首应分清气病血病，脏腑阴阳虚实，随证施治。

陈素庵论症瘕积聚谓：“血滞经闭，不必琐屑分七症八瘕，五积六聚之名，但诊其脉浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实，病属阴属阳，属脏属腑，瘀血成块，其块或硬或软，痛与不痛，或暂时作痛，或痛之不止。审其病在何处：胸、膈、腰、胁、大小腹及脐之上下，左右，可随证用药。”此说虽为血滞经闭之论，但切合实际，简洁明白，可为症瘕辨证之参考。程钟龄论积聚谓：“积者，推之不移，成于五脏，多属血病；聚者，推之则移，成于六腑，多属气病。治积聚者，当按初、中、末三法焉。邪气初客，积聚未坚，宜直消之，而后和之。若积聚日久，邪盛正虚，法从中治，须以补泻相兼为用。若块消及半，便从末治，即住攻击之药，但和中养胃，导达经脉，俾荣卫流通，而块自消矣。更有虚人患积者，必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积，斯为善治，此先补后攻之法也。”此治积聚之法，轻重缓急，步骤井然，有制之师也。

何任治症瘕，先于诊断中分其抑症？抑瘕？是血积？是气聚？然后视病人正气与病邪之胜负强弱，确定攻伐之方药与程序。妇科症病最多见者为卵巢囊肿、子宫肌瘤，常以活血散结，攻瘀消症为治，以《金匮要略》桂枝茯苓丸为主加减。正虚邪实者，与扶正药同用。瘕病则多以行气导滞，见效较速。

上方服用7剂后，无何感觉，又陆续服原方达40余剂。妇科检查卵巢部位块状物扪不明显。

此例为症病，以桂枝茯苓丸加味作汤剂连续服用而结散块消。

九、脏躁

妇女情志不宁，变幻不定，无故悲伤哭泣，或喜笑无常，不能自制，频作呵欠，谓之“脏躁”。

发生于妊娠期者，则称“孕悲”；发生于产后者，则名“产后脏躁”，其证大致相同。其病机主要为阴血亏耗，五脏失于濡养，五志之火内动，尤以心肝火旺为主。心肝之阴不足，则神不守也。其因多为情志内伤引发。

张仲景首论本病，谓：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”张氏立方系据《灵枢·本神第八》所谓：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”，“心主脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。”何任治妇女脏躁，案例甚多，自青年至老妇几均有之。认为主要系原本血虚，复受七情所伤者最多。40～55岁妇女，值更年期时亦多有脏躁之征象，均可结合而治。沈金鳌论妇女发病谓：“妇女之病，难治于男子数倍也。……妇女之病，多由伤血……系恋爱憎，入之深着之固，情不自抑，不知解脱。由阴凝之气，郁结专滞，一时不得离散……故其为病根深也。”虽然如此，但脏躁之治，还是可以得心应手的。主方当为甘麦大枣汤（甘草、小麦、大枣），偏于郁滞、阳证厥逆者，配合四逆散（柴胡、芍药、甘草、枳实）；偏于热郁，或阴虚有热者，配合百合地黄汤（百合、地黄）。虽然药物简单，药性和平，但收效颇为理想。

脏躁烦恚，郁闷失眠，缘于焦急，带下频仍，纳滞。拟补益心脾，调肝缓急为治。

炙甘草6克、淮小麦30克、白术15克、怀山药30克、枳实6克、白芍9克、柴胡4.5克、焦枣仁12克、大枣15克。7剂。

二诊：服上方7帖后，郁闷已解，睡眠安好，自感舒适，以完带法为续。

党参9克、甘草4.5克、柴胡4.5克、炒白芍9克、车前子9克、苍术6克、炒荆芥4.5克、怀山药30克、陈皮6克、焦枣仁12克、白术30克。6剂。

本案为脏躁兼脾虚带下。初诊先治脏躁，以甘麦大枣汤，养心气、安脏气，甘缓之品以润脏躁，治血虚内火；以四逆散解郁结、调肝气，缓和急迫。服药以后，诸症明显缓解，自感舒适，故改为完带法续治脾虚带下。