临证善用“经方”

一、何谓“经方”

何谓“经方”？具有代表性的说法有：其一，是《汉书·艺文志》医家类所指的经方十一家。

这是指汉代以前的临床著作，皆属经验方之类。其二，是指《素问》、《灵枢》、《伤寒论》、《金匮要略》这几部中医经典著作中的方剂。其三，是专指东汉张仲景的著作《伤寒论》和《金匮要略》这两部临床治疗学中记载的方剂。

可是近代又说，“经方”一是指经验方（实即是《汉书·艺文志》所说者），二是指经论方，即指《伤寒论》、《金匮要略》方。徐大椿所谓：“古圣治病方法其可考者，惟此病书，真所谓经方之祖”，故称张仲景方为经论方。但近人陈无咎则云：“经方有二，一遵六经而制方，如《伤寒论》方是；一循经而制方，如《宣明论》方是。下此者，非经方也。”其所说之“循经制方”，实指按《内经》病证之意所制方药而言。

所以，一般所说的“经方”，多是指第三种说法。如曹颖甫着的《经方实验录》所说的“经方”，就是专指《伤寒论》和《金匮要略》两部著作中的方剂。本文中所说的“经方”，也是指此类方剂而言。

归纳言之，张仲景的经论方，至今仍为中医学界有识之士所乐道，何以故？何任认为是因为“经方”有其显著的特色和临床卓越的疗效所致。

首先，“实践是检验真理的唯一标准”。古往今来，“经方”经2000年许，为亿万人的无数次医疗实践证明具有很高的疗效。“经方”之所以成为“众法之宗，群方之祖”（喻嘉言《尚论篇·序》）者，因为“经方”配伍谨严，用药精炼，体现了“方以法立，法以方传”的特点。

其次，“经方”所用药之揆度、性能、升、降、浮、沉，性味亲和的选择，主辅安排恰当；佐使量材驱遣；分量多寡之裁定；煎法、服法之规矩，无不斟酌精当。这些特点，都是值得认真继承和开拓的。

二、“经方”应用举例

由于“经方”配伍严谨，用药精简，针对性强等特点，因而何任在临床上遇见重症大病多用“经方”取效。现按《伤寒论》方和《金匮要略》方举例如下：

1．《伤寒论》方应用举例

本例辨证，素体本弱，动辄心悸，乃心阳不足。今忽感风寒，汗生恶风，乃表虚证。桂枝汤表里方类中之表方，故太阳表虚证而投之以调营卫。

（2）大承气汤案

本例辨证为里阳邪实滞。患者素体健壮，又腹满便结，脉证为腑实，故径投大承气汤。本汤为正阳阳明之品，热淫于内，治以咸寒。泄胃下结，故便通，积除、胀满解。

（3）理中汤案

本例辨证为里寒证，即自利不渴之太阴病，故投以理中，对虚寒而致之便利、腹痛者，能健运中焦，补气健脾，故虚寒解而痛泄平。

（4）五苓散案

本例为太阴病发汗后，热未尽而口渴。邪犹在表，又入水府，热与水结之证，以五苓散化气行水，健脾解表。对水停下焦，津不上承之表证口渴，能得表里双解之功。

2．《金匮要略》方应用举例

（1）百合地黄汤

《金匮要略》讲到伤寒热病以后，余邪未清，其症状是欲食不食，欲卧不卧，欲行不行，饮食或有美时，或不欲食闻臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，脉微数。得药反吐，身形如和。

并提到正治法以养阴清热为主，未经汗、吐、下的，用百合地黄汤（百合、地黄）。

据临床体会，百合地黄汤与甘麦大枣汤合用，对热病余邪伤阴固然有效，对更年期综合征、神经官能症属阴虚有热者效果亦很好。

处方：

服4剂后头痛减，胃纳展，睡眠安，郁闷解，续服14剂痊愈。

（2）肾气丸

《金匮要略》认为虚劳病属肾虚的，其症状是腰痛，少腹拘急，小便不利，用八味肾气丸（地黄、山药、山萸、泽泻、丹皮、茯苓、桂枝、附子）又治消渴、转胞等证。此外，对痰喘、水肿、久泻等有肾阳虚衰表现者均为适宜。

处方：

三天后复诊，病人自己步行来，谓服药一剂后喘促较平，二剂后小便有知，已能起动。续以肾气丸加减巩固之。

（3）桂枝茯苓丸

《金匮要略》以本丸去瘀病，临床用以祛除小腹瘀血积滞。常于痛经、月经困难、子宫周围炎、子宫肌瘤等辨证有瘀血者均可应用。

处方：

同时间日服：当归12克、制香附9克、川楝子9克、延胡9克、乌药6克、沉香9克、川芎4.5克、地黄12克。汤剂。服丸一月，汤药15帖，腹痛减，半年后怀孕。

（4）下瘀血汤

《金匮要略》说：“产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有瘀血着脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不利。”（大黄、桃仁、蟅虫）

处方以下瘀血汤加味：

三日后复诊，谓药服1剂，大便下二次，身热平。续服1剂，大便又下极多，小腹胀满尽解，阴道出血少量。调治而愈。

三、正确应用“经方”要旨

“经方”用之得当，功捷效响。临床如何正确应用“经方”，何任认为，对《伤寒论》方应掌握三个要领：

第一，按八纲、六经掌握其主方，能执简驭繁。《伤寒论》一百一十三方，分主阴阳、寒热、表里、虚实，例如芍药甘草与桂枝甘草等为阴阳之主方；桂枝、麻黄、柴胡、越婢、承气、抵当、陷胸、泻心等为表里之主方；四逆、理中、真武、白虎等为寒热之主方；五苓、栀子等为虚实之主方。进而言之，则阴阳中又有寒热、表里、虚实；虚实中又有阴阳、表里、寒热，千变万化，均不离八纲。

如芍药甘草汤为阴虚养阴之方，桂枝甘草汤为阳虚扶阳之方，桂枝汤为调营卫之虚热；柴胡汤为和气血之实热；麻黄汤为表实散寒之方；越婢汤为表实清热之方；承气汤能破阳实；抵当汤乃破阴实……等等。种种变化，均有按八纲分列之规矩准绳。六经各有主证，各又有主方。如太阳经，太阳居表，证在寒水，方亦以解寒水立论，如大青龙、真武、桂枝、麻黄等等。少阳居表里之间，治宜和解，柴胡之类适为所宜。阳明居里，燥为主证，治宜下达，白虎、承气均能治燥。太阴湿土之经，故腹满，脉缓，吐利证多见，以桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤以导其滞。少阴心肾，上火下水或泻火或壮水，如黄连阿胶汤、附子汤；水盛者，麻黄附子细辛汤；火气微者，通脉四逆汤等。厥阴为肝木心包，分用当归四逆、麻黄升麻、乌梅丸等。从六经主方主证为基础，以此详之，熟谙之，则运用时可执简驭繁。

第二，注意单味药方。各主方以外，又有各种单味药方，如甘草汤养阴润燥，只用一味甘草；文蛤散通阳取汗，仅有一味文蛤；瓜蒂散一物而清暑取吐；皂荚丸一味而取其化痰。余如诃黎勒散、鸡矢白散、红蓝花酒、蜜煎导、猪胆汁导等，用药虽单纯，其治却专一。

第三，明确方义、药性及其加减。如桂枝汤方义先明确其主治太阳中风有汗，再探讨其加减变化：如加重芍药，即变为治太阴腹痛下利；加桂则治奔豚气病；加芍药、饴糖则为补中之品；加芍加大黄则为攻腐导滞之方矣。又如四逆汤，加重姜附，则变为通脉；去甘草则为干姜附子汤。药味之增减，药量之变更，治效迥异。

对药物之认识、掌握，也是学用“经方”不可忽视的。方之取效，固在于辨证之精确，然亦在于对药性之熟谙。能辨病证而用药不当，非但不效，且多贻害。故通晓各药之性能功效，为处剂遣药之重要一环。如前述张仲景用人参，不仅得参之性，实能扬其长而尽其用，故要熟谙药性和《伤寒论》遣药之精义，这是后学者应当深研效法的。

何任说：对《伤寒》方从这三方面领悟其铺陈全貌，作熟谙了解，临诊时则诸方骋驰于腕底，易于选用。

对于《金匮要略》方剂的应用，既要注意与《伤寒论》相同之处，又要分析与《伤寒论》不同之处。何任认为《金匮要略》方的临床应用要点有三：

第一，以辨证论治法则来理解《金匮要略》方剂。《金匮要略》全书按疾病分类分篇论述，但在方剂运用上，始终贯串着辨证论治的原则，故体现了“同病异治”和“异病同治”的内容。如《金匮·痰饮病》篇：“短气有微饮，当从小便去之。苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”两方同可治饮病，但前者着眼于健脾，后者着眼于温肾。又如“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。小青龙汤亦主之。”均属同病异治，而“异病同治”者，如肾气丸，《金匮》书中凡五见：一是治虚劳腰痛；二是治短气微饮；三是治男子消渴；四是治脚气上冲；五是治妇人转胞。虽然病种不同，但病机皆属于肾阳衰微气化失权，故均用肾气丸治疗。又如《金匮》用大承气汤治痉病，治宿食，治下利，治产后发热。这四种病虽然各异，但病机皆由胃中实热所致，故均采用荡涤实热，急下存阴之大承气汤。

第二，以治疗八法来概括《金匮要略》方剂：

（1）汗法：

《素问·阴阳应象大论》说“其在皮者；汗而发之。”《金匮·痉湿暍病》篇有：“湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”麻黄汤本为伤寒表实无汗之方，针对湿邪在表，用麻黄加术微微发汗，以散在表之湿邪。

另越婢汤、越婢加术汤、桂枝汤，亦属汗法范畴。

（2）吐法：

病邪在上，通过呕吐以排除病邪。《素问·至真要大论》说：“其高者，因而越之”是吐法的理论依据。《金匮·腹满寒疝宿食病》篇说：“宿食在上，当吐之，宜瓜蒂散。”这是病邪在上，因势利导的方法。但是吐法用之不当，易伤正气，故目前中医临床上用吐法的不多。

（3）下法：

病邪结在里之实证，宜用下法。《素问·至真要大论》说：“其下者，引而竭之。中满者，泻之于内”。一般实热相结证，用寒下。如《金匮·腹满寒疝宿食病》篇说：“脉数而滑者，实也，此有宿食。下之愈，宜大承气汤。”此邪在肠胃之下法。然亦有停痰留饮，瘀血内蓄等证，须去旧生新，如《金匮》下瘀血汤、大黄蟅虫丸之类属之。

（4）和法：

邪在半表半里或证属寒热错杂，宜用和法。和法包含着和解与调和两种治法。

《金匮·呕吐哕下利病》篇说：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”此指邪在半表半里，症见寒热呕吐，虽是论杂病，却从少阳证角度，以疏解清热，和胃降逆。

（5）温法：

寒证宜用温法。《素问·至真要大论》说：“寒者热之”，“治寒以热”，是用温法之依据。《金匮·痰饮咳嗽病》篇说：“病痰饮者，当以温药和之。”痰饮为阴邪，易伤阳气，而阳能运化，寒饮自除，故用苓桂术甘汤、肾气丸之类。另如温法方，《金匮》大乌头煎、通脉四逆汤均是。

寒与虚常并存之，故温法亦多与补法配合，如当归生姜羊肉汤即是。

（6）清法：

清法多用于热证。《素问·至真要大论》说“热者寒之”、“治热以寒”为用清法之理论依据。《金匮·百合狐惑阴阳毒病》篇之百合地黄汤、百合知母汤以及《金匮·痉湿暍病》篇治“太阳中热”之白虎加人参汤；治热利下重的白头翁汤均属清法。

（7）消法：

消法多用于邪结在里而未尽实者。《素问·至真要大论》说：“坚者削之”，“结者散之”，是用消法的依据。《金匮·疟病》篇说“此结为症瘕，名曰疟疾，急治之，宜鳖甲煎丸”。

《水气病》篇的枳术汤亦是消法。凡气郁、血瘀、停痰、积食、症瘕、积聚多可采用消法。

（8）补法：

虚证宜补，《素问·三部九候论》说：“虚则补之。”《金匮·血痹虚劳病》篇的黄芪建中汤、酸枣仁汤、肾气丸、当归生姜羊肉汤均属之。补法是对气血阴阳，脏腑虚损给予补益的方法，《素问·阴阳应象大论》说的“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”即是。

第三，注意《金匮要略》方剂的煎服法。

《金匮要略》的方剂，大多为汤剂，很注重煎法和服法。比如风湿脉浮、身重、汗出、恶风的用防己黄芪汤，无论在生药的加工，煎法、服法，加减法，服药后的反应等都阐述得很详细。又如乌头煎的煎法也十分详细合理。加水，先煎取一升后，去掉药滓，加蜜二升，煎令水气尽，取用二升等。除了汤剂外，有鳖甲煎丸、薯蓣丸等丸剂；有当归散等散剂；有红蓝花酒等酒剂；有狼牙汤等洗剂；有雄黄熏剂；有蛇床子坐药等。

总之，何任强调：《金匮要略》方之运用，自以遵守各方原篇主证为依据，视临床情况，辨证论治用之。以古为今用之精神，往往采用辨证与辨病相结合，常可扩大方剂应用范围。然则方药之加减，自当不离乎《金匮要略》原意。

四、正确认识“经方”

首先，强调“经方”在临床上的应用价值，并不排除后世其它方剂在临床治疗中的作用。何任说：余以为临诊时并非专以经方统治一切病证，后世医家发展之经验诸方，亦宜兼而取之。

若治重病大证，“经方”甚为推崇。金元诸家方亦多见效，可取，如治脾胃病、郁证、官能症、内伤虚证等等。至于温病，既可用“经方”，亦适宜江南医派时方，足可师法。总之，后世诸家经验名方，均可丰富临诊取用范围。强调“经方”者，同时不排除其他方也。

其次，依然要重视“经方”的价值。何任指出：一个时期以来，在中医临床工作中，存在这样一些现象：有些医生开方忽视法度，方乱而杂，药多而重，缺乏精炼、纯正的要求。药味之多，用量之大往往超过常用范围，这当然不能不对中医学术水平和医疗质量的提高带来一定影响。

我想，如果要改变一下这种状况，最简单最有效的方法，就是对“经方”的研究要加强，对“经方”的价值要重视。具体说：就是对“经方”的确切应用指征要掌握；对“经方”取效的道理要了解；对“经方”的组合法度要领会；更重要的是在实践中去应用它。如果掌握了这几点，不但能按法用方，而且还有可能将“经方”的应用推而广之，真正产生古为今用的效益，就可掌握到“应用无穷”的境界了。