气机理论在临床的应用

有关人体气机的斡旋、运转、升降、开合等内容,是祖国医学学术思想中的精华部分之一,对于临床上的辨证立法与制方用药均有一定的意义。早在《内经》中有云:“升降出入,无器不有”,故“无不出入,无不升降”;认为“非出入,则无以生长壮老已”(《素问·六微旨大论》),充分说明了气机的动静在生命过程中的重大作用。金元时期的补土学派,特别重视脾胃作为一个气机升降的枢纽,分析了升降失常的病机及治法,使气机学说得到很大的发展。其后不少前贤陆续有所发挥,对于我们今天不无启发。下面,通过几个病例的辨证施治来谈谈董氏对气机学说的见解。

一、疏达枢机

李某,男,7岁。1974年8月22日初诊:患儿因脘腹疼痛,久治无效,后服小建中汤,其痛始解。然近日低热阵发,脘腹又见作痛,出汗较多,纳少作恶,脉细带弦,舌苔薄白。原属土虚里寒,今又热结少阳。故拟小建中小柴胡合方以温建中土,外达枢机。

处方:

桂枝24克、白芍9克、生姜3片、红枣3枚、清甘草24克、饴糖30克(冲)、党参45克、柴胡45克、条芩45克、半贝丸9克(包),4剂。

药后再诊:低热已平,腹痛大减,原法既效,仍予前方。7剂。药后诸症均愈,随访未见复发。

按:气机之条达通畅是人体维持正常生理的条件之一。若有外邪侵犯,在产生种种病变的同时,亦必阻滞气机;因此,疏解达邪在治疗不少外感病中是一个基本治则。尤在伏邪潜藏的情况下,只有逐步疏松透达,转动气机,才能使邪外解。吴又可达原饮之类用槟、朴以疏达气机,即是此理。同样的,少阳枢机不利时亦可见;仲景柴胡诸方及后世温胆、清胆之属,亦为疏通气机而和解泄邪。本例则是另一情况,因患儿久久腹痛里急,曾投小建中汤而得初安,其后腹痛又作,伴有低热作恶,脉弦,从气机动静分析,乃太阴寒邪势欲外解,而少阳枢机阻结不利。

故宗经旨:“伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之”(《伤寒论》102条),即予小建中小柴胡合方,一以温里散寒,一以和解少阳,使寒邪随气机之条达而疏泄外解,其症自愈。

二、开合得宜

袁某,男,7岁,门诊号22747。1981年10月14日初诊:久哮有根,历年必发,现咳多而喘,喉痒呛嗽,夜间尤甚,面色不华,便下涩滞,脉濡带滑,舌苔薄而腻。为寒饮在肺,气上冲逆,治宜化饮止嗽。

处方:

细辛2克、干姜3克、五味子2克、陈皮3克、半夏9克、紫菀9克、款冬花9克、苏子9克、百部9克、甘草3克,7剂。

二诊:喘哮已平,夜半尚有咳嗽,胃纳已增,大便通调,舌苔薄润。二陈汤加杏仁、百部、紫菀、款冬花等续服而安。

按:肺气之功,在于宣肃。外邪内饮,必发咳嗽喘逆、痰阻不爽诸症,其治当在宣肃。古方中有疏宣肺气为主者,如麻黄汤、三拗汤、麻杏石甘汤之类;有以清肃降逆为主者,如定喘汤、苏子降气汤诸剂。临床根据症情,掌握肺气之宣肃开合而给以适当的处治,是取得疗效的一大关键。本例之病,宿哮已久,里有伏饮;而其证候表现重在呛嗽夜甚,咳多而喘,故应以化饮降逆、温肺散寒为治。主方取二陈汤、止嗽散之意,以苏子、百部、紫菀、款冬肃肺止咳,陈皮、半夏化痰降气;比较特殊的是配入干姜、细辛、五味子三药,以干姜、细辛升散而祛寒,五味子敛肺而平喘,是仲景用于痰饮喘咳之要品。本方诸药,升降兼顾,开合得宜,故其喘哮旋平。

三、升清降浊

张某,男,1岁,住院号250202,1981年3月9日一诊:患儿发热腹泻已近一月。现症泄泻不止,发热未清(38℃左右),舌红少苔,唇朱口燥,食纳尚可,腹满胀气,肠鸣转矢,小溲不多,四肢清冷。通过补液,啼哭有泪。经西医按消化不良症治疗后,病情有所减轻,但仍内热下泄,细察之下,此为虚中夹实,升降失职,病势尚处反复。法当升清降浊,泄热和泻,略扶其正。

处方:

煨葛根6克、条芩45克、广木香3克(后下)、怀山药10克、米炒党参6克、扁豆衣9克、炒枳壳45克、花粉9克、银花9克、干荷叶30克,3剂。

二诊:热毒已净,形神活泼,舌润口滋,四肢温和,腹满较软,矢气减少,大便成形,小溲通长,但胃纳不振,偶有呕恶,病情好转,再以清养和中。

处方:

皮尾参45克(另炖)、生扁豆9克、怀山药10克、银花6克、清草3克、煨葛根6克、干荷叶30克、川石斛9克、广木香3克、炒谷芽9克,3剂。

随后病愈出院。

泄泻有因脾胃气机的升降失常颇为常见,本例比较特殊。其症泄泻近月,迁延未愈,而腹满转气、发热溲少、四肢不温、唇朱口燥。据经云:“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生䐜胀”(《素问·阴阳应象大论》),故从阳气内郁、清浊混淆论治,以荷叶、葛根、银花、扁豆衣轻灵升清为主,配以木香、枳壳宽中,条芩、花粉清热,党参、芍药健脾,即获初安。其泄和、肢温、舌润,为清阳已升之象;腹松、胀减、溲长,为浊阴下泄之征。二诊时承前意而重在清养,其病即告痊。

东垣所创补气升阳诸方侧重于气虚而清阳下陷之症;叶天士则补充了胃气润降之法。除杂病外,临床上在治疗湿热之邪逗留气分之时,往往合用芳化、通降、淡渗之法,亦是从气机之疏松透泄而立方。

四、涩中寓通

陈某,女,3岁,门诊号:28286,1981年11月25日。患儿夜间时有遗尿,白昼小溲频数,形体较薄,面色萎黄,睡中露睛,易见寝汗,胃纳一般,大便如常,舌苔薄净。是为膀胱不约,先予固涩下元为主。

处方:

菟丝子9克、覆盆子9克、莲须9克、桑螵蛸9克、缩泉丸9克(包)、茯苓9克、苡仁9克、川石斛9克、炒谷芽9克,7剂。

后又连服7剂。

二诊:夜遗已少,尿频亦减,胃纳略差。舌苔薄润。原法见效,增以健脾。处方:

菟丝子9克、缩泉丸9克(包)、桑螵蛸9克、党参9克,焦白术9克、陈皮3克、神曲9克、苡仁9克、炒谷芽9克,7剂。

此后即获夜遗止,尿频和矣。

按:下焦之开合功能失常,时须运用伸此绌彼之法,如泄泻而见小便不多者,当利尿以止泻,此开支河也。于遗溺尿频之症,可参用古方肾气丸、地黄丸、五子衍宗丸等,其组成提示了开合有度、涩中寓通之理。盖人体之隧道经脉,贵在气机流通,虽下焦不约,治宜收涩,但仍不可呆补蛮涩,常宜反佐一二流动渗利之品,使补而不塞,特别可避免湿热相火之留结贻害。本例为下元不固之证,故以止涩为主,但佐入茯、苡,药后甚效。若症兼湿热者,则更应加入泽泻、萆薢、车前子、车前草等品,其方义则为另一格局矣。

综上可见,领会古贤关于气机升降、动静的学术思想,对于临床辨识病机,抑或指导选方遣药,都有裨益。其中之理论精义,尚需深入探讨。

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本文摘自《名老中医经验集·推理论病的儿科专家董廷瑶》。王霞芳 整理
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