黄疸的论治,在中医学的宝库中,内容甚丰。但邓氏在近年会诊一些黄疸患者的过程中,发现有些医生,着重辨病而忽视辨证。黄疸指数一高便重用茵陈、栀子、大黄、虎杖等一大剂。
诚然,急性重症肝炎引发的黄疸,往往需要大剂清热解毒才能解决,但不能只看化验单而忽视辨证论治。其会诊中就有这样的情况,有一患者,体质素差,有胃病史,黄疸已月余,住院期间服用大剂茵陈蒿汤加味:
茵陈60克、栀子15克……,但黄疸指数还在120单位上下!会诊时,诊其面色黄而欠光亮,消瘦,皮肤痒甚,胃纳差,大便条状,色略黑,不黄亦不白,舌嫩苔润,脉弦不任重按,是邪未退而脾胃已伤!处方以四君子汤扶其脾胃,选用味带芳香之土茵陈15克及兼能散瘀消肿之田基黄15克以退黄,佐郁金以利肝胆,服后纳增痒减。
后因输液反应及饮食不当而呕吐,继而消化道出血,医院为之输血并邀再诊,急予西洋参12克炖服(血脱益气之法),仍予健脾为主退黄为辅并加止血之药以治之。守方加减,黄疸消退而病愈。
目前杂志文章多倾向于用固定之方法治疗多少病例、疗效多少为满足,忽略讨论中医之理论与辨证。大批病例之统计以说明中医药治疗之效果,这是很需要的。过去对中医中药的疗效缺乏统计学处理,没有能说服人的数据,是我们之短。但取长补短,不能丢掉原有之所长,应对理法方药、辨证论治加以论述,使人读后知所运用。
近来有人反对“医案”这一形式,认为这是落后的方法。其实自宋元明清以来,不少名医医案是临床医生不可少的参考书,直至今天仍可以看作是大学毕业之后的临床教材。例如叶天士《临证指南·疸》,蒋式玉的按语就很值得一读。又如吴鞠通在《温病条辨》的疸论中,能从前人的医案中抽丝剥茧,上升为理与法,功不可没。吴氏之论,至今对后人还是很有启发的。吴氏自注:“以黄疸一证而言。《金匮》有辨证三十五条,出治一十二方,先审黄之必发不发,在于小便利与不利;疸之易治难治,在于口之渴与不渴。再察瘀热入胃之因,或因外并,或因内发,或因食谷,或因酗酒,或因劳色,有随经蓄血,入水黄汗,上盛者一身尽热,下郁者小便为难,又有表虚里虚,热除作哕,火劫致黄。知病有不一之因,故治有不紊之法,于是脉弦胁痛,少阳未罢,仍主以和;渴饮水浆,阳明化燥,急当泻热;湿在上,以辛散,以风胜;湿在下,以苦泄,以淡渗。如狂蓄血,势以必攻,汗后溺白,自宜投补,酒客多蕴热,先用清中,加之分利,后必顾其脾阳。女劳有秽浊,始以解毒,继以滑窍,终当峻补真阴。表虚者实卫,里虚者建中。入水火劫,以及治逆变证,各立方论,以为后学津梁。至寒湿在里之治,阳明篇中,惟见一则,不出方论,指人以寒湿中求之。盖脾本畏木而喜风燥,制水而恶寒湿。今阴黄一证,寒湿相搏,例如卑监之土,须暴风日之阳,纯阴之病,疗以辛热无疑,方虽不出,法已显然。奈丹溪云:不必分五疸,总是如酱相似。以为得治黄之扼要,殊不知以之治阳黄,犹嫌其湿,以之治阴黄,恶乎可哉!喻嘉言于阴黄一证,竟谓仲景方论亡失,恍若无所循从。惟罗谦甫具有卓识,力辨阴阳,遵仲景寒湿之旨,出茵陈四逆汤之治。瑭于阴黄一证,究心有年,悉用罗氏法而化裁之,无不应手取效。
间有始即寒湿,从太阳寒水之化,继因其人阳气尚未十分衰败,得燥热药数帖阳明转燥金之化而为阳证者,即从阳黄例治之。”从上述这段文字可见,吴鞠通既虚心向前人学习,但又不拘泥于前人的经验,能深入研究前人的医案,并结合自己的临床实践提炼出理与法,总结出方与药,实是难能可贵。