慢性肾功能衰竭合并消化道出血案

萧某某，女性，80岁，香港居民。

1993年10月11日初诊。

病史：眩晕，怠倦乏力，全无胃口，大便色黑8个月。

自1992年底患者日渐消瘦，时有眩晕，胃纳渐减。1993年2月因眩晕严重，面色苍白，怠倦甚，胃口全无，大便色黑，即送医院治疗。经化验血红蛋白4.7克，非蛋白氮明显增加，小便有红细胞，大便潜血＋＋＋＋，西医诊断为慢性肾功能衰竭合并消化道出血，严重贫血。反复X线照片及纤维胃镜、灌肠造影皆无法找到出血部位。只在同位素检查中，发现小肠回盲部有缓慢的血液积聚。西医治以止血剂及输血，但大便潜血仍不能控制。输血后不到一月，血红蛋白又下降至7克。加用中药如高丽参、归脾汤、补中益气、十全大补及紫地合剂、白芨粉等，中西结合治疗数月，大便隐血经常在＋＋～＋＋＋之间，前后输血11次，每次1000ml，而血红蛋白仍逐日下降，9月23日查血红蛋白7克。

患者有高血压史30余年，糖尿病史20余年，长期西药维持控制。

诊查：精神萎靡，眩晕怠倦，面白少华，声低气短，动则气喘，畏寒肢冷，口淡，胃纳不振，小便频数而清，大便数日一行，量少色黑。唇淡，舌淡、胖嫩而无苔；脉微细。

辨证：气不摄血，脾肾俱虚。

治法：补气健脾，固肾止血。

处方：

去火气之法：将炒后之田七末放冰箱6小时，或密封瓶装放水中半日）。

停服其他中、西药。服药6天患者胃纳稍强，夜能入睡，大便转咖啡色，潜血（＋）。效不更方，连服一个月。患者精神好转，胃纳增，眩晕减，大便潜血皆为极微量或呈阴性。按上方去田七末，加花生衣9克。服药一周后，大便潜血阴性。上方每日一剂，连服三个月，患者胃纳佳，睡眠好，已无眩晕气短，大便正常，血红蛋白维持在10.8克以上，体力日渐康复，并能栽花浇水，做些较轻的体力活动。遂改为每周照原方服药一剂以巩固疗效。1994年5月，患者体力复原，已能参加户外活动，于是停药。追踪一年精神体力均佳。

评析此例用西医法治疗甚感棘手，药物止血不效，靠反复输血维持，曾考虑剖腹探查出血原因，因患者年老，肾功能差兼严重贫血，故不敢手术。在邓氏接手诊治之前，虽曾服归脾汤、补中益气汤之属，但始终未能对证，故不效。归脾汤补脾，对于脾不统血者可能生效，十全大补汤过温动血，补中益气汤虽能治气虚，但其着重点在于升发脾胃之阳气，此方“走”多于“守”，故于消化道出血者，虽有气虚亦不相宜，甚至得到相反的效果，不可不知。上述处方，以独参汤以益气固脱补五脏，人参守多于走，且选择性较温之高丽参以峻补之，实为主药。党参、黄芪、淮山以辅助高丽参以健脾；淮山、山萸肉、粟米须以固肾；黄精、阿胶、鹿角胶以补血止血；田七末止血为使药。田七末所以要炒老黄色，是邓氏个人的经验，田七生用冲服活血多于止血，若将之炒老黄冲服则止血多于活血，若切成片煎服，虽亦能活血，但偏于补血矣。方中淮山为何用至80克，根据邓氏的经验，对于糖尿病患者，重用淮山60克以上再加粟米须30克，往往有降糖之效果。处方用药，该重该轻用之得当，往往效速。其后所以用花生衣以代田七末，因花生衣止血生血之效果有时在田七之上也，但活血则远不及田七矣。