诊法与辨证

中医诊断学是介于基础理论和临床各科之间的桥梁，又是临床各科之基础，涉及范围十分广阔。邓氏自60年代初主编全国高等中医院校《中医诊断学》二版教材，80年代中期又先后主编《中医诊断学》全国五版教材、《中医诊断学》教学参考丛书、《实用中医诊断学》等大型教学工具书，体现了其在中医诊断学领域强调注重“诊法”与“辨证”的两个基本观点。

一、中医四诊的实践意义

中医的诊断，靠望、闻、问、切四诊。有些同志认为，现在已发展到利用原子、电子诊断疾病的时代了，还仅靠一双眼睛、一对耳朵、三个手指头来检查疾病，未免太落后了。邓氏认为不能这样看，中西医的检查，各有所长，应取长补短，不可偏废。例如慢性肾炎患者，临床症状已消失，中医认为已治愈了，但小便检查仍发现蛋白，西医认为未愈，促使中医再仔细辨证用药，以彻底治愈，弥补了中医的短处。又如阑尾炎患者，用非手术治疗，体温已正常，症状消失，白细胞也降至正常，西医认为炎症已愈，但患者仍舌苔黄厚，脉仍数，中医则认为病还未愈，仍需治疗，到脉静苔退，热证彻底消退后才终止治疗，从而又弥补了西医的不足。再如冠心病，现在诊断有心电图、心向量图、彩色多普勒、放射线、生化、冠状动脉造影等多种检查方法，可谓相当完善，但若进行中西医结合治疗，则仍需中医辨证分型。是瘀阻型？还是痰阻型？是心阴虚、心阳虚？还是阴阳两虚？弄明白后治疗就可以进一步提高疗效。

在临床工作中，经常遇到有的病中医检查不出来，西医检查出来了；有的病，西医检查不出来，中医检查出来了。例如一海军干部，眩晕原因待查住院已两月余，经各种检查，查不出原因，用各种西药治疗，依然无效。特邀邓氏会诊，初诊为痰证之眩晕，用祛痰法治之无效，后细为四诊，见其舌上苔白如霜，脉滑而缓，邓氏实践经验中凡苔白如霜多属水湿内困，脉缓亦湿象，故予五苓散汤剂治之，一旬而愈。痰湿可以说是同源，但治则有别。

又例如某大学教师，患病半年，消瘦，纳呆，全身无力，卧床不起，查房时，不愿讲话，不愿睁开眼睛，除未作纤维胃镜检查外，其它需要作的检查都做了，就是不能确诊。但患者食欲越来越差，消瘦日益严重。邀请邓氏会诊，认为病人大肉已削，形瘦无力，舌光无苔，脉虚细，辨证当为虚损，属胃阴虚。后来，经用养胃阴、健脾益气方药，如人参、沙参、麦冬、淮山、芡实之类治疗，使这个卧床不起的病人病况日益好转，精神振作，食欲增进，体重增加，逐步能下床走路，最后治愈出院。

中医望闻问切四诊合参，但应注意在共性中抓个性，通过四诊去发现一些特殊的症状体征，如有汗无汗，口干口苦，舌体形态，舌苔颜色厚薄，寸关尺三部脉象等。有些症状体征，往往西医认为意义不大，而对中医辨证用药却很有帮助。例如舌苔白如霜，过去舌诊的文献很少提到这个问题，邓氏曾会诊多例舌苔白如霜患者，均以五苓散治之获效。一青年人患尿闭，每天靠导尿解决，邀邓氏会诊时见其脉缓，苔白如霜，辨证为水湿内停，肾不纳气，故用五苓散汤剂治之，服一剂后不用导尿，而可以自行排尿了。病者自述服药约二小时后自行小解，先排出一些气，接着便有尿液排出，继服三剂便痊愈出院。

邓氏认为，一些西医无法明确诊断的疾病，可以按照中医诊断有效指导治疗；即使是西医明确诊断了的疾病，如能采取中西双重诊断的方法，也有助于我们加深对其病因病机及治疗之认识。例如重症肌无力，就应采取中西双重诊断的方法。西医的一些检查如新斯的明试验、肌电图检测等，对于该病的确诊非常必要；而中医的诊断也不是可有可无，因为西医分重症肌无力有眼肌型、全身型、延髓型、危象等。眼肌型属中医“睑废”范畴，全身型及延髓型属中医“痿症”范畴，危象属中医“大气下陷”之证，脾胃虚损为上述各证型之关键，故拟定强肌健力补脾益损治疗原则。

二、强调辨证方法在诊断学中的地位

古往今来，中医诊断专书不少，且有诸多专论脉诊、望诊、舌诊之书。但纵观内容，比较全面的诊断著作，亦多只载“四诊”，如清代太医院医学教科书《医宗金鉴》，关于诊断一科也只有《四诊心法要旨》，可见清代以前，一直以四诊为中医诊断学之内容。

邓氏认为，中医诊断学只论四诊是很不够的，即使结合“八纲”，亦未能反映其全貌。我们既要肯定中医望闻问切四诊的实践意义，又要肯定各种辨证方法在诊断学中的地位，把各种辨证方法纳入中医诊断学范围，即把四诊与辨证两者相结合，才能较完整地反映中医诊断学科的内容。

1．以外感辨证与杂病辨证（脏腑辨证）为两大辨证纲领

中医辨证方法，概括起来有八纲辨证、病因辨证、六经辨证、卫气营血与三焦辨证、气血津液辨证、脏腑辨证及十二经脉辨证等7种。这些辨证方法从各个不同方面掌握疾病的辨证规律，它们之间有互相补充，相辅相成的作用。但是，当面对病人时，如何具体运用这些辨证方法，熟练地进行辨证论治，则是需要和解决的问题。邓氏认为，为了执简驭繁，应将诸种辨证方法加以统一归纳，其法可按张仲景的疾病分类，划分为外感辨证与杂病辨证两大类，融汇七种辨证方法为两大辨证纲领。

外感辨证。伤寒与温病有一脉相承之联系，温病学说是伤寒学说的发展，在对外感病辨证问题上，由于它们所研究者存有其共通点，邓氏主张其辨证统一，从临床实践出发以卫气营血辨证为统一纲目，融汇六经辨证、六淫辨证、三焦辨证等，形成统一的外感辨证纲要，其详细之辨证方法已在“伤寒与温病关系之探讨”一节中有所阐述，故不赘。

杂病辨证。邓氏认为实质是脏腑辨证，因为无论是病因辨证（六淫辨证除外）、气血津液辨证、十二经脉辨证等，都与脏腑辨证发生联系，很大程度与其结合或融汇其中，故主张杂病辨证纲要以脏腑辨证为总纲，并以脏腑相关学说为指导进行统一辨证。其编写《脏腑辨证论治》一节，分为心与小肠证治、肝与胆证治、脾与胃证治、肺与大肠证治、肾与膀胱证治等五大系统共计29个证，该节收入1972年人民卫生出版社出版的《新编中医学概要》（该书获1978年全国科学大会奖），系六七十年代西医学习中医教本。

2．论八纲有辩证法因素

在当今，为什么绝大多数国家的传统医学已被现代医学所吸收消化，而中医却正在被世界医学家所重视与研究？邓氏认为是因为中医有一套理论体系，而且这套理论体系包含辩证法因素，是自发地朴素地符合辩证唯物主义的。以“八纲”而论，它就是中医诊断学中的辩证法。

它包含着辩证法的基本特征，如联系观、运动观、矛盾观、质量互变观等，在八纲辨证理论中几乎都有。这种理论是自发地在科学实践中符合了唯物辩证法，因而显出强大的生命力，这种生命力推动着中医临床医学的发展。

“八纲”即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。八纲是对病理、诊断与治疗都起指导作用的一种基本理论。从诊断角度来说，是各种辨证纲领的总纲。其内涵的辩证法因素，邓氏认为主要有如下几个方面：

（1）四对矛盾：表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证，合起来就是四对矛盾，这几乎对所有的疾病均可以概括。表和里，是鉴别疾病的内外和病势深浅的两个纲领；寒和热，是鉴别疾病属性的两个纲领；虚和实，是辨别病体邪正盛衰的两个纲领；阴和阳，是八纲辨证的总纲，有广义狭义之分，广义而论，一切疾病均可分为阴阳两个方面。但当疾病到了严重关头或根本有所损伤时，或某一脏腑阴阳失调时，又往往以阴阳直接命名，如真阴不足、真阳不足，或亡阴、亡阳、心阴虚、心阳虚等等乃是狭义的阴证与阳证。

（2）矛盾的主要方面：

疾病有单纯的，也有复杂的，而且复杂的占多数，一个患者往往有几种病或证同时存在，这在八纲里称为“错杂”证并加以论述，如表里错杂、虚实错杂、寒热错杂等。八纲除鉴别属何证错杂外，更重要的是分别其标本缓急，这就是要抓疾病矛盾的主要方面。在这一思想指导之下，总结出一套行之有效的方法。所谓标本，以人体的正气与致病因素来说，人体的正气是本，致病的邪气为标；以疾病的病因与症状来说，病因是本，症状为标；从疾病的新病旧病来说，先发之病为本，后发之病为标；从疾病的部位来说，病在下在内为本，病在上在外为标。辨证论治，诸证并见，应分别是标是本，一般原有旧病又感外邪，宜先治标后治本；表证里证同见，一般先解表后攻里，但亦可表里双解；若里证急则先救里后解表。总之要根据具体的情况抓住主要矛盾加以治疗，务使达到高效速效之目的。

（3）现象与本质：

在八纲的辨证过程中，较常见者，是症、脉、舌所反映的情况比较一致，即现象与本质一致，较易掌握。但疾病是活动变化的，特别是当疾病向深重发展时，证候表现中会在表面上出现与其本质相反的假象，如前人所指出的“寒极似热”、“热极似寒”的“真寒假热”、“真热假寒”之证，或出现“大实有羸状，至虚有盛候”的证候。因而，在八纲辨证中就有鉴别证候真假之方法与内容。“真”，是指疾病的本质；“假”，是指疾病的外在假象。邓氏认为，辨别证候的真假，即是要透过现象看本质，是辩证法因素在八纲辨证中具体体现之一。

（4）相互转化与联系：

正气与邪气的斗争，阴阳脏腑之间的盛衰消长，使疾病不断地运动变化，因此，八纲的运用，十分重视掌握病机的相互转化的关系。例如表证和里证，既有由表入里之证，亦有由里出表之证。此外，八纲辨证，并不意味着把各种证候划分为八个区域，它们是互相联系不可分割的，如表里与寒热虚实相联系，寒热与虚实表里相联系，虚实又与表里寒热相联系。表证，就有表寒、表热、表虚、表实之分；还有表热里寒、表实里虚、表寒里热、表虚里实等错综复杂的关系。表证如此，里证、寒证、热证、虚证、实证也如此，阴证、阳证也无不如此。因阴中有阳，阳中有阴，故疾病可以由阳入阴，也可以由阴出阳，又可以从阴转阳，从阳转阴，所以八纲辨证，必须灵活运用。

从上述八纲的内容来看，它包含着辩证法的基本特征。

3．论辨证与辨病之关系

证和病，两者有密切的关系，邓氏认为，有这样的病，便有这样的证，但不同的病在某一阶段也可能有相同的证；反之相同的病，在各个阶段可能出现不同的证。因此，既要辨证，还要辨病。如果说“辨证”要综合四诊检查所得，分析内外致病因素及其病位所在，全面而又具体地判断疾病在这个阶段的特殊性质和主要矛盾的话，那么，“辨病”不同之点是：按照辨证所得与多种相类似的疾病特征加以考虑，因而要求对病人的证候进行逐一查对。在查对过程中，更进一步指导了辨证，看看有没有这种或那种疾病的特征，最后把那些类似的疾病一一排除掉，而得出最后的结论。“病”是从辨证中得的，一种病有一种病的变化规律，这是经过临床各科的无数实践与研究所取得的。经辨病得出结论之后，对该病今后病机演变已有一个梗概，在这个基础上进一步辨证，便能预料其顺逆吉凶；更重要的是经过辨病之后，使辨证与该病所有的治疗方法与方药结合得更为紧密，以达到提高疗效之目的。辨证—辨病—辨证，是一个诊断疾病不断深化的过程。所以不能只以“辨证”为满足，必须既辨证又辨病，由辨病又再进一步辨证。

有关辨病的方法，还须向临床各科学习，也不能把专方专药治疗专病排除在辨证论治理论范围之外。

4．辨证论治是中医临床脊梁骨

近年来有些同志对辨证论治的内涵理解不深，竟认为辨证论治之疗效不一定优于非辨证论治，其理由为还未见有将两者作对照，邓氏认为，辨证论治不能丢，这是中医临床的脊梁骨，是应付疾病千变万化的统帅，三军无统帅而能取胜者未之有也。

辨证论治是中医临床治疗的基本法则，是用来判定疾病本质，从而全面地决定治疗方针，整体地施行治疗的方法。在辨证论治过程中，如何才能作到有条不紊，辨证精细准确，治疗收到良好效果？邓氏认为需要讲究思维方法与步骤，故提出了三段十步法的辨证论治步骤。

辨证论治的全过程，应分为三个阶段，即：诊察—辨证—论治。

诊察阶段，以望、闻、问、切四诊分为四大步骤。在四诊中，首先要注意做到详细全面和准确，进而鉴别证候的主要症状和次要症状，并随着疾病的变化不断进行四诊观察。当疾病表现较复杂时，要善于透过现象看本质，特别是在反常的证候中，要注意所谓“独处藏奸”，务求得到足以真正指示疾病本质的一症、一脉、一舌，使四诊所得的资料以充分反映疾病的本质，为辨证建立可靠的基础。

辨证阶段，可分三个步骤：第一步辨外感病与杂病，区别疾病的归属；第二步分类辨证，外感病按外感辨证纲要辨证，杂病按脏腑辨证纲要辨证；第三步辨标本、先后、缓急，凡病证有两个矛盾以上者，必须辨别其主要矛盾所在，分清主次，针对主次论治。

论治阶段，亦可分三个步骤：第一步选法立法，选法是选择哪种治疗方法与措施，立法是立治疗之治则治法；第二步处方遣药，解决内服、外治、针灸、按摩、整复、药物、疗程等问题；第三步食养调摄，食养就是饮食宜忌；调摄是生活起居应注意之事项。医生应给予这方面的指导，培养和调动患者的抗病能力与恢复功能。

辨证论治与非辨证治疗，邓氏虽然没有进行过对比研究，但几十年治病的经验使之确信，中医过去治病需要辨证论治，今天治病仍必须辨证论治。

服上方至2月9日，经多次眼底检查，稍有好转。10日后来诊，其舌苔仍白厚腻，脉细弱。

为处二方：

①照上方。

②云茯苓、白术各18克、瓦楞子、党参各12克，泽泻、法半夏、丹皮、枸杞子、菊花各10克，甘草3克。

两方交替服。3月16日，经原军医院眼科作眼底检查，认为与1975年1月23日比较，黄斑部渗出物明显吸收。服前二方至4月22日来诊，左眼视物仍有重影，舌苔白略厚腻，脉细寸尺弱。处方：云茯苓、白术、淮山药各12克，泽泻、枸杞子各6克，丹皮、菊花、生地、蝉花各10克。此方健脾祛湿兼顾其肝肾。其后每当舌苔增厚时又用2月10日之

①、②方交替用。服药至同年7月28日症状完全消失，眼底检查亦已正常。追踪十多年未见复发。

上述两例西医诊断同属一病，而邓氏的处方截然不同。其所以收效，全靠辨证论治。此《内经》所谓同病异治也。