临床推崇辨证和辨病论治

结合中医辨病和辨证是从不同角度辨识疾病病位、病因、性质的方法，两者相互联系、相互补充以臻完备。辨病着眼于疾病整个病理过程的基本矛盾，有助于辨证从整体、宏观水平认识疾病的病位、病性、病势及疾病的发展变化；辨证侧重于疾病某阶段的阴阳失却平衡状态的辨识，可为辨病提供分析、认识疾病病理、生理演变规律的方法导向。在科学技术迅速发展、现代医学迅速普及的今天，人们面对的已不仅仅是那些内涵和外延较为模糊的病名，如眩晕、呕吐、痰饮、水气等，而是诊断基本明确，有一定病理、生理变化规律可循的现代医学疾病。临床只注重辨证，强调整体的调节，治疗就会缺乏针对性。对于许多无明显临床症状（包括脉、舌）的疾病或疾病的某一无症状的阶段，因无症可辨，还会疏于治疗，延误病性；反之，只侧重于辨病，强调疾病病理改变治疗的针对性，忽视疾病的动态变化及整体状态的调节，对许多功能性疾病，甚至对于复杂的器质性疾患的治疗，就会束手无策。陈氏为我国第一代中西医结合专家，对中医辨证和辨病理论多有阐发，强调两者在中医理论指导下的有机结合，认为中医的辨证辨病论治结合符合生物－心理－社会的现代医学模式，能更好地发挥中医系统论整体观的优势。

一、辨证论治和辨病论治应是中医诊治疾病固有的治疗方法

陈氏认为辨证论治和辨病论治的结合，并非是现代中医才有的诊治疾病方法，只是随着现代医学的发展，中医辨病必须面对诊断明确的西医疾病。《素问·至真要大论》所论病机十九条，其中既有侧重于“掉眩”、“收引”、“肿满”、“鼓栗”等“症”的辨识，也有“疮”、“痿”、“痉”等病的诊断，已初步具备了辨证与辨病结合的思想雏形，从而为张仲景确立辨证与辨病结合的论治体系奠定了思想基础。张仲景《伤寒论》六经标题，首揭“辨三阳三阴病脉证并治”，在具体论治中，则某病以某方“主之”，即专病专证专方，某病“可与”或“宜”某方，体现了辨证辨病结合，随宜治之的灵活思想。《金匮要略》从三因入手，以专病专证成篇，题亦揭示“辨病脉证治”，是辨证辨病论治结合的经典，如百合病，责其病机为心肺阴虚，选用百合这味专药治之，并以此为基础，根据患者是否兼有发热、口渴等见症及是否使用过汗、吐、下等方药治疗，进一步辨证为不同类型，而后结合相应的药物加以灵活施治，其重点在于辨病；痉病，症状为项背强急，角弓反张，病机为津液失布或耗损，而津液失布之因则有感邪性质、体质禀赋、疾病阶段等的不同。篇中从外感风寒这一病因角度，将疾病分为阳明痉病及太阳刚痉、柔痉等证型，分别选用大承气汤、葛根汤及瓜蒌桂枝汤予以治疗，其重点则在辨证。其他如黄疸病、胸痹病、热痢、中风、虚劳、水气等，虽各有所侧重，但皆为辨证施治和辨病施治相结合，既注重疾病的基本矛盾，又兼顾疾病发展各阶段的次证、兼证。可见，张仲景是将辨证、辨病列于同等重要的地位的。后世医家在辨证施治和辨病施治结合方面作了不懈的探索，如《千金方》和《外台秘要》在专病专证专方专药方面较仲景更有发展，如治瘿用羊靥、海藻、昆布方，治消渴用地黄剂、黄连剂，治痢用苦参，治脚气用防风杏仁剂，治夜盲用羊肝等。

明清之际，温病学家在诊断温病时，首先将温病分为春温、风温、暑温、秋燥与冬温，而后分证为卫、气、营、血及上、中、下三焦进行辨治；清王清任治疗中风病、半身偏瘫，专立补阳还五汤，在专方专药的基础上随证加减，以应常达变，法中求异。但由于历史条件和科学发展水平的限制，历代医家虽在病因学上不断加以补充和发展，辨病论治却未有重大突破。在诊断学上，人们只能采用取类比象、归纳演绎的方法，依靠经验的积累，提高辨证的水平，不可能对人体这一“黑箱”中的病理生理变化作实质性的分析探索，以提高中医的辨病水平，使得辨病治疗这一中医固有的诊治疾病方式被不断突出的辨证施治所覆盖。

二、中国传统医学辨证和辨病涵义的思考

辨证论治，是中医诊治疾病的重要原则，也是中医理论的主要特点和精华所在。陈氏认为中医的辨证不仅限于运用中医的四诊方法，搜集病人的临床症状、体征，结合医生的主观认识，对疾病某阶段的症状总结归纳出证的概念，如厌食、纳呆、便溏、乏力、舌淡、苔白腻、脉濡等，归纳出“脾虚湿阻证”，也包括更深层次的内容，即遵循宇宙天地阴阳变化、气机氤氲升降之理，运用取类比象、演绎归纳的方法，对疾病的病位、病性、病因、病势等诸方面加以辨析、综合，才能做到辨证准确，施治恰当。

辨病是着眼于疾病内在生理病理改变，是对疾病整个过程变化规律的认识概括。辨病指导下的施治，多是针对疾病的生理病理改变而设，具有针对性。陈氏认为中医辨病亦不应当仅限于西医诊断、中医辨证分型治疗或专病专方专药治疗的水平上，这种辨病施治方法虽也属于辨证施治，但不是真正意义上的中医辨证施治。中医的辨病应当利用现代医学的理论检测手段，拓宽延长自己的诊断视野，在中医理论指导下，去分析观察疾病内在的病因、病机、演变规律，以形成中医自身的生理学、病理学。唯其如此，中医的辨病论治才能避开西医用药的药理作用——病理生理改变的机械思维模式，才能和中医辨证思维相互渗透、有机结合。

三、联系实际处理辨证和辨病的关系

就多种疾病的发生发展而言，辨证反映的是共性，而辨病反映的是个性，如冠心病、心功能不全、心律失常等，在疾病的某个阶段皆可表现为“瘀血证”，心脉瘀阻反映了这些疾病在临床上某一阶段的共性；而就某个具体疾病而言，体现共性的是辨病，反映个性的是辨证。仍以冠心病而言，心脉瘀阻、不通则痛这一病理机制始终贯穿于疾病发展过程的始终，为其共性，而因人、因疾病的阶段不同，表现出的阳虚血瘀、气滞血瘀、痰阻血瘀、阴虚血瘀等的临床证候，则为其个性。

在辨证施治的原则指导下，中医治则有“同病异治”和“异病同治”，这从中医辨证论治的发展而言，是比较灵活及完善的方法。这种方法从整体水平上，全面权衡了患病机体某阶段的病性、病情和病势。从中医的辨病出发，他认为中医治则也就有“同证异治”和“异证同治”。因为就某一具体疾病而言，临床可表现出许多不同“证”，这些不同的“证”因受其自身病理、生理改变的制约和影响，治疗上也有相似性；另一方面，许多疾病尽管可表现为相同的“证”，这种相同“证”的中医治疗也会有较大的差异：如胃十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃癌，甚至于冠心病，在疾病发展过程中的某一阶段，皆可出现“脾胃虚寒证”，若皆采用单纯的温中散寒立法，则较难获得满意效果，有时还会耽误病情。再如糖尿病（消渴），虽有上消多饮在肺、中消多食在胃及下消多尿在肾的不同，及兼气虚、血瘀的差异，但整个病理过程始终贯穿着阴津亏耗、燥热内炽这一基本病机，临床治疗也始终离不开滋阴清热。所以，临床既要重视“异病同治”、“同病异治”，也要注重“同证异治”、“异证同治”，病证结合，从不同的侧面把握疾病的病位、病势，才能切中病情、提高临床疗效。

四、关于现代医学疾病辨证辨病论治结合基础的思考

由于受历史条件的限制，中医的病名多是依据疾病的临床症状、病因病机，采用取类比象的方法而确立，如眩晕、胸痹、呕吐、中风、水气等；西医疾病则多是依其区别于他病的病理、生理改变而诊断。故中医病名较之西医带有明显的模糊性。疾病是客观存在的，病名的取舍无足轻重，关键在于临床疗效的提高。目前中医所说的辨病论治，一般多是指中医辨识诊断明确的西医疾病而言（当然也包括有一定病理演变规律可寻的中医病）。无论中医，还是西医，尽管其认识疾病的方法有别，但皆是以人体作为研究对象的防病治病的科学，疾病反映在机体的一系列体征症状，是中医辨证、辨病结合的基础。

陈氏认为，中医辨证辨病论治结合治疗现代医学疾病，有其内在的物质基础：在具体疾病的某个特定阶段，其病理生理改变大多一致，临床症状亦大致类同。如冠心病心绞痛的发作期，基本病理改变为冠状动脉粥样硬化狭窄、痉挛、血小板粘附聚集及微血栓形成，突出的症状为心前区压榨样疼痛、绞痛、闷痛；急性病毒性肝炎，基本病理变化为肝细胞变性、坏死，伴有白细胞和组织细胞浸润，一般临床表现为急性起病、发热、恶心、厌油、腹胀，肝脏轻中度肿大，肝区叩击痛、压痛、肝功能异常等，西医借助于现代科学理化检测清楚。如何在中医理论指导下，认识这种共同的病理生理变化和相似的临床症状，是中医辨证、辨病论治结合的关键。

现代中医临床自觉或不自觉地皆应用了中医辨证、辨病论治结合的方法，亦即运用中医的自身的理论，去认识分析西医疾病的病理改变，而后根据病人的禀赋、证候的寒热、虚实，进行辨证辨病结合论治。如急性病毒性肝炎，根据其病因、病理改变，中医认为基本病机为血分湿热毒，再根据是否有肝郁乘脾、脾气失运、肝气不疏、血脉不利等的证候，以清热解毒化湿，结合疏肝运脾、活血化瘀等法，临床颇多效验。冠心病心绞痛，其血管痉挛、狭窄、血栓形成、血小板粘附、聚集等这一血瘀机制为疾病发生发展的基础，故无论辨证属寒、属热、属虚、属实，皆配合活血化瘀中药。他治疗冠心病心绞痛，善用活血化瘀方药冠心Ⅱ号及血府逐瘀汤，结合益气、化浊、芳香温通等法；治疗冠心病心肌梗塞，因其多伴有血流动力学和心功能的改变，善用益气理气活血方药，辅以温阳、化浊等法，结合病证变通加减，临床收到较好的效果。

近年来，中医“证”实质的研究，如脾气虚、肾阳虚、血瘀证等，为中医的辨证、辨病结合提供了方法和实验依据。陈氏认为，侧重于中医证，结合病进行横向治疗规律的探索，对中医临床规范化，客观上起到了一定的作用，但也暴露出中医单纯辨证的局限性。如慢性肾炎、支气管哮喘、更年期综合征，甚至于肾癌等疾病在某一阶段皆要表现为肾阳虚证，采用补肾温阳方法治疗，和肾阳虚关系密切的客观指标如尿－17羟水平，下丘脑－垂体－肾上腺皮质激素各水平等皆可能有不同程度的改善，但其疾病病理变化却不一定与这些指标的变化呈平行关系；冠心病、血栓性脉管炎、雷诺氏综合征、脑血栓形成等，皆有血瘀症状，表现血瘀症状的客观指标如血小板粘附、聚集等方面皆可有异常的变化，但其临床活血化瘀方药的选用却会有多种多样：冠心病偏重于理气宣痹活血，血栓性脉管炎偏重清热解毒活血，雷诺氏症偏重于通阳活血，脑血栓形成偏重于益气活血等，不同病的相同证治疗上可有相当大的差异。

五、对辨证施治与辨病施治结合优势的理解

辨病施治和辨证施治是两种不同的认识和治疗疾病的方法，他认为临床应辨证施治、辨病施治结合，中西并参，取长补短。中医辨证由于受传统文化思路的影响，其局限性在于偏重于疾病表现在外的症状的归纳、综合，忽视利用现代科学手段进行疾病内在病理生理改变的分析研究，而这些表现在外的症状往往可掩盖疾病内在的病理变化。有时经辨证治疗，疾病症状虽可减轻或消失，但疾病却不一定真正根除。如病毒性肝炎，辨证治疗后腹胀、恶心、纳呆等症状虽然可减轻或消失，但肝细胞变性坏死、肝功能异常却可持续存在。若不与辨病结合，就会只满足于症状的改善，难以获得疾病的真正治愈。

辨病施治是着眼于疾病病理变化规律的治疗，这弥补了单纯辨证施治不足。一些疾病的潜伏期、初期或无症状期可无任何不适，此时辨证施治因无症可辨，施治亦难，而通过理化检查可发现异常，通过辨病亦可治疗。如无症状性心肌缺血，临床可无任何症状，而心电图次极量级运动试验、核素心肌扫描、冠状动脉造影可发现冠状动脉病变，结合中医对这些病理改变的认识，采用益气活血通脉法，多可延缓或阻止病情的发展；慢性肝炎的静止阶段，理化检查可发现肝功能异常，通过疏肝健脾、活血解毒的治疗，可促进肝功能的恢复，达到治愈的目的；输尿管结石嵌顿性肾积水，X线或B超检查可发现内脏结石和水液积聚，采用温阳活血、排石利水法可排除结石、积水；慢性肾炎、支气管哮喘及慢性支气管炎病人，在早期未呈现肾的症状时，通过实验室检查可发现性腺、肾上腺、甲状腺等多靶腺功能紊乱，通过微观辨证属于轻微的或潜在的肾阳虚证，施以温肾补阳方药治疗，可预防其季节性发作，并可改善其内分泌和免疫功能。这些如不依据辨病方法，就不会对这些“隐证”、“潜证”做出早期诊断和治疗。

辨病是针对疾病病理生理改变的认识。陈氏认为这种认识疾病的方法，较之辨证显得相对的孤立和静止，未能从动态的、变化的和整体的观点去把握疾病的特征，由此导致的论治偏重于靶器官病生理改变的纠正逆转，忽视了机体功能、精神状态及社会环境对疾病的影响。由于目前许多难治性疾病，皆具有复杂的病因、多系统的病生理改变及多变的临床症状，单一的辨病便可能显得无所适从，束手无策。中医辨证、辨病结合，可从不同的侧面剖析疾病的本质，可为探索和筛选更全面、恰当有效的治疗方法提供依据。尤其强调将科学包括现代医学的科学技术方法纳入中医自身的范畴，进行病证结合，认为这样一可赋予中医“证”以现代科学的内涵，使中医传统的诊断和疗效判定有客观指标，避免只注重功能态的调整，忽视机体器官内的病理状态的变化的针对性治疗，以至于耽误病情；二可使遣方用药具有针对性，提高临床疗效；三可在中医理论思维启发下，实现辨证、辨病的有机结合，避免西医辨病、中医分型的不同程度的机械性倾向。