治疗内湿的经验

我们在临证过程中,遇到疑难问题时,常请蔡氏会诊,将其治疗内湿的点滴经验,结合具体病例,介绍分析如下:患者李某某,住院号26987,因右侧肢体乏力,头晕头痛2天而入院。入院时诊断为中风——中经络,证属气虚血瘀,湿瘀互结,阻于脉络,郁而化热。治疗先拟清热利湿,佐以通络为法,试投以黄连温胆汤加味,服6剂后,诸症不减,尤其是舌苔仍见黄浊而腻,遂改用钱乙泻黄散加味以加强清泻脾胃湿热,服3剂后,舌苔虽变薄,但出现大便溏泄,颇感棘手,故延请蔡氏会诊,刻诊症见:右侧肢体乏力,头晕头痛,恶心欲呕,口干口苦,纳呆便溏,小便尚调,舌质暗红苔黄浊腻,脉细数。蔡氏同意其诊断及治则,并分析说:此证虽属湿瘀互结,但湿邪是标,脾气虚是本,投泻黄后出现便溏是石膏过于甘寒,脾气再损,运化失常之故。遵“急则治其标”之训,虽必先清热利湿,但更需照顾后天之本脾,观其舌苔满布于舌面,知其湿浊之邪泛于三焦,苔黄是湿浊郁而化热之征。故治疗时从三焦着手,即治以芳香化湿,健脾燥湿,淡渗利湿三法并用,并佐以清热通络,使湿热分消,便拟方:佩兰10克、紫苏10克、白蔻仁6克、苡仁30克、扁豆15克、茯苓15克、地龙15克、山栀12克、黄芩10克。投2剂后,口干口苦减,便溏除,舌苔变淡黄变薄。药已中病,再守原方加减,共进6剂,苔黄腻尽除。继以健脾补气,活血通络治其本,并随证加减治疗,患者症状消失,右侧肢体肌力恢复,生活能自理而出院。

由上述治验,可窥见蔡氏对内湿的产生和治疗有其独到之处。

蔡氏认为:内湿的产生,源于脾虚,而与肺肾的关系密切。脾的主要生理功能是主运化水湿,即将水谷精微多余的水分及时地转输到肺和肾,通过肺、肾的气化功能转化为汗和尿液,通过气化作用排出体外。脾气虚,脾失健运,水液不化,聚而成湿,是谓之为脾虚生湿,故《内经·素问〈至真要大论〉》说:“诸湿肿满,皆属于脾”,高度地概括出脾虚生湿——内湿产生的机理。

内湿之邪致病,随其阻滞的部位不同而异,其临床表现也相应不同。若湿邪阻滞于经脉、络脉之间,则见肢体乏力,麻木;湿犯上焦,清阳不升则见头晕头痛或胸闷,或咳嗽;湿阻中焦则见脘腹胀满,纳呆;湿滞下焦则见腹胀便溏;湿邪郁久化热则见口干苦、口臭;湿性粘腻,多阻遏气机,易致气滞血瘀,在舌诊上则表现为舌质淡红或暗红或红,苔白浊或黄浊或腻,湿浊之邪可阻滞于上、中、下三焦的任何部位,或三焦同时患病。

在治疗上,应根据内湿停于何处,分而治之或三焦同治,灵活运用,以达到祛邪治病的目的。

湿犯上焦,治以芳香化湿为主,临床选用苏叶、佩兰、蔻仁等药物;但芳香化湿药多为辛燥之品,要注意辛而不燥;湿阻中焦,治以健脾燥湿为主,常选用白蔻、扁豆、苍术、白术等;湿滞下焦时,治以淡渗利湿为主,选用茯苓、苡仁、泽泻等;若湿郁化热而出现口干口苦口臭,苔黄腻舌质红,则酌加黄连、黄芩、黄柏、山栀等清热之品;若见小便不利,则加入滑石、车前子等利水之品,使湿从小便而去。

总之,蔡氏治疗内湿,善于从三焦入手,随证加减治之,并注重脾气,亦正体现他注重脾胃后天之本的学术思想,其治疗方法较为独特,堪为后学者效法。

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本文摘自《名老中医经验集·发扬古义融会新知的蔡友敬》。蔡光斗 林禾禧 整理
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