心痹（风湿性心瓣膜病）辨治一得

患者宿有风湿性关节炎，经常发作。6年来自觉心悸，气促，怔忡，活动后更甚，其势逐步加剧：胸闷如窒，有时刺痛，咳喘，痰中带血，足肿入暮加甚，晨起稍减，西医确诊为风湿性心瓣膜病。近年来虽坚持服药，改调轻工种，仍难以坚持工作。患者两颧紫红，呼吸较促，动则加剧，心尖搏动向左方移位，可闻明显收缩期及舒张期杂音，左房左室均增大。心电图检查：二尖瓣型P波（＞011秒），左心室肥厚及劳损。血沉28mm／1h，抗“O”＞500u。脉见结代，苔薄腻，质紫黯，舌下瘀筋粗黑。证属心痹，治以益心通脉，温阳利水，泄化痰瘀。药用：

7剂，每日一剂，日服二次。

9月24日二诊：药后心悸趋宁，胸闷较舒，咳喘减缓，痰红已止，足肿略消。舌质紫黯见化，脉细，偶见结代。续守前法，以上方去花蕊石。7剂。

10月2日三诊：症情续有好转，口微干。苔薄质衬紫，脉细。为阳虚渐复，阴血暗耗，治宜兼顾。上方去附片，加麦冬10克，玉竹15克，柏子仁15克。7剂。

10月10日四诊：口干已润，咳喘、心悸趋定，精神渐振，足肿亦消。舌质衬紫转淡，脉细。

症情已见稳定，效不更方，上方间日服一剂。14剂。

1988年4月随访：半年来，颇感畅适；血沉、抗“O”恢复正常，能坚持工作。嘱其切勿过劳，防寒保暖，以期巩固。

按：风湿性心瓣膜病（简称风心病）相似于“心痹”，系风寒湿邪侵入经脉，痹闭不利，“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”（《素问·痹论》），以致脉道不利，遮蔽不严而引起的心瓣膜损害。

《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”，揭示其主要病机是心脉瘀阻，描述了风心病出现心力衰竭的具体表现。此病之临床症状多表现为心悸怔忡，胸闷气短，咳喘咯血，痹痛，水肿等候。本案患者，体质偏于阳虚，伴有痰、瘀、水交阻的病理产物滞留，故治以参、芪益气；丹、桃、苏活血化瘀；杏、桑定喘降气，兼能利水；附、术、苓温阳利水；蕊石既能化瘀，更善止血，配人参、苏木，对瘀血乘肺之咳喘咯血，尤为合拍；人参配桃仁，益气通脉；炙草宁心。诸药相辅相成，故收效较佳。

上方为余治风心病之基本方药，由于患者病情较复杂，且变幻无定，或以心悸怔忡为主，或以咳喘咯血为重，或以水肿偏盛，或数者合并出现，并常伴痹痛，在审证之际，必须辨明主次，既治本，又治标，始可达到预期之效果。

风心病由于心体受损，心脉不通，故心悸最为常见，甚则心气逆乱，而怔忡不宁。此病之心悸，首先必须辨识是属于阳虚或阴虚，抑或阴阳两虚，施治方可中的。偏阳虚者，当补而兼温；偏阴虚者，宜补而兼清；二者均需参用通脉之品，方能提高疗效。阳虚通脉可选用桂枝、鹿角霜、鹿角片等；阴虚须重用柏子仁、麦冬、玉竹等；而炙甘草之补中兼通（《别录》谓其“通经脉，利血气”。《日华子本草》则谓“通孔窍，利百脉”），无论阴虚阳虚均应重用。余治阳虚心悸，喜用参附汤合桂枝加龙牡汤；阴虚心悸，喜用生脉散加味；阴阳两虚之心悸，则以炙甘草汤化裁最合。参附汤有回阳救脱，改善血液循环之作用，强心升压之功，颇为显著，凡心肾阳虚，阳气欲脱，脉细微欲绝者，用之最佳。桂枝加龙牡汤有调和阴阳，收敛固摄，潜阳入阴之功，对心悸怔忡，早博甚合。生脉散益气养阴，生津敛汗，对心血管有较好的调节作用，具有特殊的“强心效应”。炙甘草汤是复脉定悸的名方，有通阳、补阴、生血、复脉之功，对风湿性心瓣膜病、房颤、心衰，确可改善症状，稳定病情。方中用黄酒250克，加适量水煎药一小时，能提高疗效；姜桂二味不可缺，否则效差。

风心病之咳逆喘促，虽表现为肺金之失肃，实系心体伤残，正气虚损，心气怫逆之故。《景岳全书》：“虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不能及，劳动则甚”。这是风心病咳喘的生动写照，故其证治，拘泥常法则不效，必须益心通脉，参用宣通肺络，泄化痰瘀之品，始可奏效。考其对证方药，则以《三阴极一病证方论·喘脉证治》所列之“杏参散”（杏仁、人参、桃仁、桑皮）较为合拍，盖其乃匡正祛邪，标本兼顾之佳方。若药后气仍未纳，喘仍未平者，宜酌加紫石英、紫河车、补骨脂、胡桃肉等药；剧者加蛤蚧粉（每次15克，一日二次），可收到益心肾以纳气，填下元以定喘之功。

风心病咳喘较甚，易并发咯血，其量或多或少，其色或紫或红，多伴见心悸、胸闷、气短证候；甚者因出血过多，而大汗如洗，致有虚脱之虞。风心病之咯血，一方面是气虚不能帅血归经，另一方面是瘀阻而新血难守，虚实夹杂，殊难措手。若见血止血，妄用收涩之品，诚非探源之治也，亦难以奏功。余治此证，恒采用益气以固本，消瘀而宁络之法则，尚能应手，常选用《血证论》治“瘀血乘肺，咳逆喘促”之“参苏饮”（人参、苏木）加花蕊石为主方，随证佐药，每收殊效。

人参长于补气摄血，苏木善入血分，能活血行瘀，消肿止痛，并有使血管轻度收缩及强心作用。

花蕊石化瘀止血，每取6克，研细末，分二次吞服，效佳。

风心病之水肿，其因有二：一是因心阳不足，不能温煦脾土；或下焦寒水之气上逆，郁于心下；或土不制水而泛溢皮肤。二是因心血瘀阻，气化不行，上焦壅塞，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，因而外溢为肿，所谓“血不利则为水”之候。这两种因素常相因为患，所以风心病水肿之治疗，应以温阳益气，活血利水为大法，常选用陈修园“消水圣愈汤”。此方系桂甘姜枣麻辛附子汤加知母而成，方中麻黄能通心气，发舒心阳，破坚积，并有利尿作用；桂枝通阳利水；附子温阳强心；细辛散陈寒；加知母育阴化气，遂成阴阳既济之功。若心气不足，心脉瘀阻，心下痞坚，唇绀足肿者，则于温阳益气、化瘀利水之剂中加用水蛭粉12克，分二次吞（胶囊装盛，可免腥味碍胃），化瘀利水之功可以增强。如心肾阳虚，下肢浮肿，久久不退者，乃心力衰竭严重之征，宜选用济生肾气丸出入，并加用葶苈子，因其具有强心甙之作用，能使心脏收缩力加强，心率减缓，对衰竭的心脏，可增加输出量，降低静脉压，因此风心病及肺心病并发心力衰竭者，均可用之。每次用葶苈子末4克，一日三次，食后服，奏效较佳，一般在服药后三、四日，尿量增加，浮肿逐步消退，服至两周时，心力衰竭显著减轻或消失，且无任何毒副作用。如呈现气阴两虚者，则以玉竹为宜，因其不仅长于滋阴润燥，除烦止渴，更含铃兰苦甙及铃兰甘甙，具有洋地黄样强心作用，对风心、冠心、肺心等引起的Ⅱ或Ⅲ度心衰，服后5～10天可得到控制，无不良反应，每日用15克。

风心病之痹痛，必须从心体残损，心脉不通这一病理特点出发，区别其阴阳之偏颇，病邪寒热之属性，采用养营通脉，兼去风湿；或温阳通脉，兼祛风湿之剂，方可奏效。凡阴虚而风湿逗留者，往往多见低热，关节屈伸不利，舌质偏红，脉细数等症，可选《金匮》之防己地黄汤为主方。

其中地黄宜用至60克，取其既可养血泄热，又能除心痹；伍以防风，可除血中之风；桂枝、甘草以通心脉；防己舒筋化湿；并加用虎杖30克以化瘀宣痹，凉血解毒；余如豨莶草、晚蚕沙、广地龙、嫩桑技等均可随证参用。阳虚而风湿相搏者，常可见关节疼痛，肢末不温，舌质淡，脉浮虚而涩等症，可选用黄芪桂枝五物汤加附子、仙灵脾、桃仁、红花、油松节、桑寄生等。

此外，在风湿性心肌炎尚未形成瓣膜病时，如及早采用“银翘白虎汤”（连翘20克、银花、防己、木瓜、知母、粳米各25克、生石膏30～60克、甘草6克）随证加减：

可以清热解毒，通络利痹，化湿宽胸，多能控制其风湿活动，避免瓣膜病变的发生，甚至获得痊愈。