慢性久病的治疗经验

中医所称的慢性久病包括多种病程较长、体气偏虚的病患。这些疾病在辨证论治上虽涉及的脏腑较多，但在久治不愈，缠绵难复的情况下，有不少患者每多出现肾阳虚衰的证象，经采用“培补肾阳”法后，往往取得较为显著的效果。通过长期临床观察，进一步证实了此法在慢性久病治疗中有着广泛的应用价值。

一、“肾中真阳”是人体生命活动的基本动力

“肾中真阳”就是先天真火，亦即命门之火，它是人身生化之源，是人体生命活动的基本动力。根据“阳生阴长”的规律，命门真火盛衰，对机体发病、疗愈及生殖、发育、老衰等过程，都具有重要的作用与密切的关系。“命门学说”在中医理论体系中成为一个重要的组成部分，也就基因于此。命门之名，始见《内经》：“命门者，目也。”与后世所说之命门，不是同一个概念。其学说始于《难经》，而完善于明代。《难经·三十六难》谓：“命门者，谓精水之所舍，原气之所系也；男子以藏精，女子以系胞”。基本上指出命门的作用及其重要性。迨至明代，名医辈出，对命门学说大加阐发，如赵养葵认为是“人身真宰”；张景岳以斯“为元阳、元阴所自出”；孙一奎指为“造化之枢纽”，都以命门作为十二经之经主，其作用是十分重要的。清陈士铎《石室秘录》更具体指出：“命门者，先天之火也，心得命门而神有主，始可应物；肝得命门而谋虑；胆得命门而决断；胃得命门而能受纳；脾得命门而能转输；肺得命门而治节；大肠得命门而传导；小肠得命门而布化；肾得命门而作强；三焦得命门而决渎；膀胱得命门而收藏；无不借命门之火以温养之。”由此可以看出命门的真阳，是人体一切机能活动的动力，五脏六腑的功能得以正常运转，都有赖于命门真阳的温养煦绾；倘若一旦命门火衰，真阳不振，不仅将出现一系列阳虚证象，而且还会影响整体病变。因此，“肾中真阳”是人身生化之源，机体生命的根本动力，对生命和健康的维护是非常重要的。现代研究初步表明：它与现代医学的肾上腺、性腺、肾脏和其它一些内分泌器官等的功能有关。对于肾阳虚的病人，采用培补肾阳的药物，不仅有调整肾上腺皮质代谢的作用，同时也有调整能量代谢的作用，从而说明它是有一定的物质基础的，不是抽象的假设，中西医学理论是有其内在联系的。特别是近几年来用分子生物学来研究中医的阴阳，又有了进一步的阐明。通过大量实验证明：阳虚者c GMP多显著的升高，而阴虚者则c AMP普遍升高，肾阴虚、肾阳虚就更有了客观指标。

但同时应该强调，人之所以生，生命之所以能持续，健康之所以得维护，实基源于水火之相济，阴阳之合和。倘若真阳没有真阴，就失去了物质基础，真阴没有真阳，就消亡了一切动力。

所谓“孤阴不生，独阳不长”，“阴阳互根”乃是生命发展变化的客观规律。脏腑百骸的生化之源，正是由于肾脏中的真阴（水）、真阳（火）矛盾运动而产生的。这两种力量，是相互制约、相互依存，既对立又统一的保持着相对的平衡状态，健康才能维护；倘若某一方面出现了偏盛、偏衰的现象，疾病就会立即发生；甚至某一方面遭到完全破坏，生命也就随之终结。因此在重视“肾中真阳”的同时，也不能忽视“肾中真阴”的另一方面，这是辩证的统一，也才符合于辨证论治整体观念的原则精神。

二、“培养肾阳”在慢性久病治疗上的作用

肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，所以它是调节各个脏器功能的中心，平衡维系机体矛盾统一的主宰；而肾中真阳，更是生命活动的生化之源，它能温养脏腑，煦绾百骸，肾阳振，肾气足，则精神充沛，百病不生；倘肾阳衰，肾气虚，那就必然神气衰惫，倦怠无力，百病丛生。

同时慢性久病，体气亏虚，传变及肾，也必然耗损肾之阴阳，所谓“穷必及肾”、“久必及肾”。因此，许多慢性久病在治疗上，都与肾阴阳的亏损有关；而培补肾之阴阳，往往起到比较显著的作用，这是事实。但后人片面的理解了朱丹溪“阳常有余，阴常不足”的学说，以致顾阴者多，补阳者少。其实，丹溪所说的“阳常有余”，是妄动之相火，实际上是病理的火，即邪火，并不是指的人体的阳气。张景岳在《景岳全书·传忠录·阳不足再辩》已言之甚明。他还更进一步强调说：“夫胃为五脏六腑之海，而关则在肾，关之为义，操北门锁钥之柄，凡一身之气消长约束攸赖。

故许知可云：‘补脾不如补肾，谓救本之义莫先乎此也’，诚万古不易之良法。”（《类经》）综上所述，结合临床体会，在许多慢性久病处理上，如果“从肾论治”，特别是肾阳不振，使用“培补肾阳”这一法则，往往可以收到满意的效果，就是这个道理。在临床上我们遇到不少劳倦内伤之症，从辨证上来说有阴虚的一面，如专事滋阴补肾，则恢复甚慢；倘以培补肾阳为主，佐以滋肾，则阳生阴长，奏效殊速。所以“培补肾阳”法在某些病的治疗上，是有其比较显著的作用的。

三、“肾阳不振”的辨证论治

肾中真阳，命门之火，是机体一切功能活动的动力。火能生土，脾土赖火以温燠而运化转输，命门火衰，则食少腹胀，甚则大便溏泄，完谷不化；肾主纳气，肾阳虚则不能纳气归原，而发为喘逆气促；肾主水，肾阳虚则水气泛滥而为肿为胀，水邪上泛，水气凌心则心悸怔忡，水气凌肺则喘咳；肾司二便，肾阳虚则小便频数、清长、遗溺、失禁、大便溏泄；肾阳虚，肾气失于固摄而为滑精、早泄，甚则精清、阳痿；或为带下绵注，或为经行量多，淋漓不净，或为滑胎不孕；肾主骨，腰为肾之府，肾阳衰，精气不充，故腰背酸冷而痛，两腿痿软无力；肾者作强之官，伎巧出焉，肾阳虚，则思考力、活动力即显著减退，稍劳即疲不能兴；同时性欲减退，性情淡漠；命火衰微，则真阳不能温煦周身，因之怯寒肢冷，其畏冷倍于常人，冬季尤感不支；肾主骨，骨生髓，脑为髓海，肾阳虚，脑海亏损，则头眩欲仆，耳鸣耳聋；命火衰微，脏寒之极，则发展为寒证，进一步则转为厥逆。

从以上所述，可以清楚地看到，肾阳不振，命火式微，它表现的症状是多种多样的，当然是以“肾阳不振”的本脏病变为主；但也可以脾肾阳虚或肺肾阳虚的证型出现。此外，还由于肾是水火之脏，既包肾阳，又涵真阴，而阴阳互根，阳损往往及阴，所以肾阳虚的患者不少是兼见肾阴虚及肝肾俱虚的综合证象的，因此在“肾阳不振”辨证的同时，也相应的要照顾到肝肾阴亏的方面。

肾阴虚与肾阳虚的症状，张景岳在《景岳新方》，林曦桐在《类证治裁》里都叙述得比较明晰。兹结合临床见症，列表对照如后：从上表可以清楚地区别二者在见症上的不同，但有时患者症状不是完全悉具，或兼见肺脾阳虚者，有时又大多是肾阴阳俱虚，或以阳虚为主，或以阴虚为主，在此等情况下，就必须辨晰清楚，才能作出确当的处理，获得满意的效果。

在具体辨证上，朱氏认为脉象、舌苔、冷热感和精神情绪等几点最是辨证上的关键。

关于论治问题，由于人是一个矛盾统一的有机总和，各个器官，各个组织之间相互制约、相互联系而构成一个整体，特别是“阴阳互根”，阳损可以及阴，阴损亦可及阳的相互关系，所以在治疗上必须绾照阴阳，水火并济，始可收到事半功倍之效。张景岳说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，生化无穷；善补阴者，当于阳中求阴，则阴得阳升，源泉不竭”。他还说：“善治精者，能使精中生气，善治气者，能使气中生精”。讲得十分精辟。朱氏很同意他的左归、右归二方之设，正如王旭高评注此二方时所说，“左归是育阴以涵阳，不是壮水以制火；右归是扶阳以配阴，不是益火以消水；与古方知柏八味、附桂八味，盖有间矣。虽壮水益火所用相同，而绾照阴阳，尤为熨贴”。（《王旭高医书六种》）因此，朱氏拟订了一张基本处方，定名为“培补肾阳汤”，药用：

随证加味：

（1）肾阴不足较严重者，加生熟地黄各15克、女贞子10克、川百合12克。

（2）肝肾阴虚者，加生白芍、生熟地各12克，女贞子、潼沙苑各10克。

（3）脾肾阳虚而大便溏泄或久利不止者，加破故纸、益智仁、鹿角霜、炒白术各10克。

（4）肝脾肾俱虚而见慢性泄泻者，加炒白术15克、乌梅炭3克。

（5）肾阴阳俱虚而带下绵注或经行量多者，加乌贼骨15克、茜草炭6克、炙龟板24克。

（6）腰痛剧者，加炙蜂房、炙地鳖虫、炙乌梢蛇各10克。

（7）浮肿者，加熟附片、炒白术、茯苓各10克。

（8）哮喘者，加核桃肉4枚、补骨脂10克、黄荆子12克、五味子5克；严重者加人参3克、蛤蚧15克、二味共研，分二次冲。

（9）遗精或小便频数者，加山萸肉、菟丝子各10克。

（10）阳痿早泄者，加巴戟天、露蜂房、淡苁蓉各10克。

（11）心脾两虚，心悸怔忡，失眠者，加潞党参、炒白术各10克、炒枣仁15克、龙眼肉、当归身各10克。

（12）虚阳上扰，血压升高者，加生牡蛎30克、紫贝齿15克、元武板30克。

（13）更年期综合征，加知母、黄柏、当归、巴戟天各10克。

以上是辨证用药的一般常法，在具体处理时，仍需细加审察，辨证定方，始能收到预期的效果。

仙灵脾：味辛，性温，入肝、肾及命门，含淫羊藿甙，尚有挥发油、甾醇等。《本经》：“主阴痿绝伤，茎中痛，利小便，益气力，强志”。说明它补肾壮阳，祛风除湿之功甚著。近世证实它有改善肾功能，促进肾上腺皮质激素的分泌和促性腺肾功能的作用，增加精液的生成和分泌，能强壮性机能。它还能增加胸腺依赖细胞（T细胞）的数值，能使抗体形成提前，可以纠正因“虚证”所造成的免疫功能缺陷。此外，对脊髓灰质炎病毒及肠道病毒，尚有抑制作用；对白色葡萄球菌、金葡菌亦有显著抑制作用；还有镇咳、祛痰、平喘和降压的作用。

仙茅：味辛性温，有小毒，入肝、肾及命门，含鞣质、脂肪及树脂、淀粉等。《海药本草》：“主风，补暖腰脚，清安五脏，强壮筋骨，消食。”本品温肾阳、壮筋骨之效甚好，善治阳痿精冷，小便失禁，崩漏，心腹冷痛，腰脚冷痹，并能开胃消食。

仙灵脾、仙茅通过临床实践观察，并无任何不良副作用，凡属肾阳不振者，服后精神振爽，食欲增加，与附子、肉桂等温热药，易引起燥抗现象者，截然不同。或有人认为仙茅辛温有毒，久服殊非所宜；事实上，仙茅虽温，而无发扬之气，长于闭精，而短于动火，用中、小量对机体毫无影响，一般用20克以内的，从未见任何毒性反应。

山药：甘平，入肺、脾、肾三经，含皂甙、粘液质、淀粉、糖蛋白、自由氨基酸、多酚氧化酶、维生素C等。《纲目》称其“益肾气、健脾胃、止泄痢，化痰涎、润皮毛。”所以山药补肺、健脾、固肾、益精之功，是很全面的，为理虚要药，慢性杂病，历代医家多用之。诚如王履濂所说：“山药虽入手太阴，然肺为肾之上源，源既能滋，流岂无益”。

甘杞子：甘平，入肝肾二经，兼入肺经。含胡萝卜素、硫胺素、核黄素、菸酸、抗坏血酸、B－谷甾醇、亚油酸等。有抑制脂肪在肝细胞内沉积，促进肝细胞新生的作用。《本草经疏》载：“枸杞子润而滋补，兼能退热，而专于补肾、润肺、生津、益气，为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药。”所以肺、脾、肾阴虚者均适用之。

山药、杞子二者同用，有育阴以涵阳之妙。故毋需虑二仙温壮助阳之力峻。首都医院内科气管炎组对老慢支肾虚型用补肾药（枸杞子、仙灵脾、知母各9克为一日量，制成片剂服用）观察疗效，测定患者血浆内c AMP含量变化，根据统计，服药后血浆内c AMP含量均有增长趋势，咳喘症状缓解。赵伟康氏报导用温补肾阳药（仙茅、仙灵脾、苁蓉）对甲状腺机能减退的动物，能提高甲减大鼠降低的肝组织耗氧量，使之恢复到正常水平。这一作用于其增强交感——肾上腺髓质活动，提高体内CA（可能主要是E）及c AMP水平有关，而非通过提高垂体——肾上腺皮质活动来补偿甲状腺激素的不足。认为温肾药加强CA对能量代谢的促进作用，可能是临床上改善甲减患者畏寒肢冷等阳虚症状及提高基础代谢率的主要原因之一。这些对“培补肾阳汤”的组合和药理机制，是一个旁证，有一定参考价值。

紫河车：甘咸温，入心、脾、肾三经，其成分较复杂，胎盘蛋白制品中，含有多种抗体及脑垂体激素，在临床上常作为被动免疫。还含有干扰素，有抑制多种病毒对人细胞的作用。并含有多种有应用价值的酶。所以《本草经疏》称其“乃补阴阳两虚之药，有反本还元之功”。性虽温而不燥，对虚损羸瘦，劳热骨蒸，咯血，盗汗，遗精，阳痿，妇女血气不足等症，均有显效。

甘草不仅有补益调味之功，且善解毒。是故综观全方，以温肾壮阳，培补命门为主，助以滋养真阴之品，使阳强阴充，合和绾照，则诸虚百损，自可揆复。

四、“培补肾阳”法

临床应用举例从70年代朱氏所治200余例“肾阳不振”之患者的病种来看，计有高血压、慢性泄泻、顽固头痛、劳倦虚损、月经不调、慢性肝炎、顽固失眠、神经官能症、阳痿、腰痛、浮肿、哮喘、慢性肾炎等疾患。从疗效来看，基本上是令人满意的。从病程来看，大多在一年以上，部分是三五年，甚至达一二十年者。因此，“培补肾阳汤”在临床上应用广泛，疗效较好。

血压偏高已3年余，叠治未瘥，今乃益剧。头眩胀，健忘，左目视（检查确诊为中心性视网膜炎），神疲困倦，心悸失眠，腰酸早泄、怯冷便溏，苔薄质淡红而胖，脉虚弦而细数，两尺弱，此肾阴阳俱虚之咎。良以命火式微，火不生土，阳损及阴，阴不摄阳，而致诸象蜂起。治宜培补脾肾，燮理阴阳，徐图效机（BP247／15kPa）。

基本方加潼沙菀、生白芍，菟丝子各10克，炒枣仁18克（打）。5帖。

二诊：药后自觉颇舒，周身有温暖感，胸闷心悸较平，腰酸亦减，便溏转实，尺脉略起，此佳方也，进治之。

上方去菟丝子、生白芍，加熟地黄12克，肥玉竹12克。5帖。

三诊：血压显降，腰酸续减，惟头眩胀未已，视如故，夜寐欠实，间或胸闷，苔薄质淡红，脉虚弦，右尺仍沉弱，左尺稍振，前法损益（BP20／13kPa）。

基本方加潼沙苑、夜明砂、密蒙花各10克，炒枣仁18克。15帖。

四诊：血压下降在159／114～153／101kPa之间，怯冷已除，腰酸早泄见复；惟头眩胀，视未已，口干，夜寐不熟，便难溲黄，苔白黄质红，脉弦。此肾阳渐振，而阴伤未复，以致阴阳失其平衡；兹当侧重滋水涵木，毓阴潜阳，而培补肾阳之品则不宜续与之也。

大生地15克、生白芍12克、甘杞子9克、鲜首乌15克、女贞子12克、元武板18克、川石斛9克、夏枯草12克、炒决明子12克、粉草3克。5～10帖。

按：患者于三诊后返乡休养，在服药至八、九帖时，诸象均见瘥复，血压平降，颇感舒适，乃续服之；由于阳衰已振，而阴损未复，未能及时审证换方，药随证变，以致阴虚益甚，水不涵木，故症情一转而为一派阴虚阳亢之局，呈现头眩而胀，视，眼燥，口干不适，夜寐欠实，大便燥结，小溲色黄，舌质转红，脉弦有力等象。审斯必须立即改方，培补肾阳之品，不宜再予，而应侧重滋水涵木，育阴潜阳，服此以后，即趋平复，而获临床治愈。从这一病例来看，在临证之际，必须细心体察，中病即止，过犹不及，均非其治也。

因肠套叠曾两度手术，嗣后遗留腹痛便溏，叠治未瘥，曩在上海第一医学院附院请姜春华教授诊治，用温补脾肾之品而好转，回厂疗养，逐步向愈。但近年来又见发作，大便溏秘交替，溏多于秘，腹痛神疲，怯冷腰酸，头眩乏力，长期服用西药，收效不着。苔薄白质胖，边有白涎，脉细软，右关尺难及，此脾肾阳虚之明证，治宜温补脾肾，益火生土。

基本方加炒白术12克、益智仁9克、补骨脂9克、乌梅炭6克、广木香5克。5帖。

二诊：药后神疲较振，大便溏泄好转，腰酸腹痛亦减，效机初见，再益血肉有情之品进治之。

上方加鹿角霜12克。

三诊：服上药诸象均见瘥复，但嗣以服避孕药片（苦寒剂），又致引发腹痛泄泻，服抗生素未见好转，乃续来就诊。苔白质淡胖，脉细软，尺仍弱，火不足而土为虚，前法仍可中鹄。上方6帖。

四诊：服药后，腹痛泄泻即瘥，精神振作，颇感爽适，选附桂八味丸以善其后。

按：此证主要由于两度大手术，以致体气亏虚，肾阳不振，命火式微，火不生土，脾不健运，肾不固摄，诸象丛生，特别是大便溏泄，叠服抗生素终不见解，颇以为苦，而经改用“培补脾肾”之品，即获效机。

头眩而胀，稍劳即疲不能兴，夜不成寐，即或交睫，亦多梦纷纭，饥嘈不适，得食稍安；冬冷夏热，倍于常人，性情沉郁，有时又易急躁冲动，腰酸带下，经行量多。已起3年，叠治未愈，以致体气更虚。苔薄白，舌有朱点，质微胖，脉虚弦而细，尺弱，此肾阴阳俱虚之候，法宜阴阳并补，师景岳之左、右归意，期育阴以涵阳，扶阳以配阴，得其平则佳。

基本方加生熟地各12克、肥玉竹12克、煅乌贼骨18克、茜草炭6克。5帖。

二诊：药后能安眠终宵，精神振爽，头眩胀大减，腰酸带下亦较好转，此调补肾阴阳之功也，但停药一周后，兼之工作辛劳，又致头眩不眠，但其势较前为轻，苔脉如前，此乃由于恙延已久，体气亏虚，原非一蹴而成者。前方既效，故不予更张，继进之。5帖。

三诊：进服原方，诸恙悉平，宜续服药，以期巩固，间日服1帖可也。5帖。

按：三诊以后，由于间日连续服药，诸恙未见反复；停药以后，亦较稳定；且月经来潮，其量大减，均向愈之象，嘱注意劳逸结合，起居有节，辅以食养，不难日臻康泰。

一年前患肝炎，肝功能一直不正常，肝大35cm，脾15cm，头眩欲仆，神疲困乏。情绪沉郁，胁痛不寐，心悸怔忡。近数月来体重减轻，纳呆腹胀，大便溏泄，日二三行，镜检脂肪球甚多。苔薄白质淡，脉沉细无力，右关尺尤弱，此脾肾阳虚之候，法当温培脾肾，俾火旺生土，脾能健运，饮食能为肌肤，则恙自复矣。

基本方加炒白术12克、益智仁9克、太子参12克。8帖。

二诊：药后精神较振，便溏泄已除；惟仍头眩，纳谷欠香，食后腹胀，有时泛泛欲呕。苔白微腻，脉如前，仍系脾肾阳衰未复之咎，进治之。

上方加姜半夏9克、砂仁5克。6帖。

三诊：泛呕已平，复查肝功能亦已正常，惟胁痛尚未已，间或腹胀，夜寐多梦，苔薄白，脉细弱较振，继进之：上方去半夏，加炒枣仁15克（打）。6帖。

四诊：服温补脾肾之品以来，精神较前振爽，自觉颇舒，惟停药旬余，又觉睡眠不实，偶有胁痛，余象尚平，苔薄白，脉细软，原方继服，以期巩固。上方续服6帖。

按：患者因染肝炎，肝功能不正常，头眩欲仆，腹胀便溏，疲惫不支而全休疗养。但经半载针药并施，乃未瘥复，颇为焦虑。嗣经诊视为“脾肾阳虚”，乃投予温补脾肾之品，症情显著好转，肝功能亦趋正常，出院恢复工作。这说明培补肾阳在慢性疾患疗愈过程中，是具有重要作用的，只要辨证明确，往往效如桴鼓。

命门学说是祖国医学理论体系中的一个重要的组成部分，而“培补肾阳”在许多慢性久病的治疗上，是具有一定意义和作用的。

从朱氏多年来经治的“肾阳不振”的疾患临床观察分析，证明不少的慢性疾病，在病情发展到某种阶段的时候，往往出现“肾阳不振”的证候，经辨证采用“培补肾阳汤”随证加味治疗，取得了比较满意的效果。

应当指出：“阴阳互根”、“水火并济”矛盾统一的互相关系，是非常密切的。因为阴阳的偏盛偏衰，在疾病的发展变化过程中，是会相互转化的；阳损固能及阴，而阴损也可及阳。是以在临证之际，必须详审辨证，药随证变，才能收到预期的疗效。从病例一来看，是很突出的说明了这个问题。倘若误认为“培补肾阳”既是对慢性杂病具有佳效，就效不更方，固执一方到底，那就违背了辨证论治的根本原则，将会造成一些不良后果。因为中医处理疾病的措施，是要根据证候的变化而决定的，证变方亦变，并紧紧掌握“持重”和“应机”的两种手段。所谓“持重”，就是辨证既明，用药宜专；所谓“应机”就是证情既变，药亦随易。由于温阳补肾之品，其性多燥，所以特别要注意“毋使过之”的原则，肾阳渐复，即宜将温肾之药减少其剂量；阳既振复，即宜撤去阳药；倘有阴伤之征者，更宜立即增益顾阴之剂。这样才能阴阳合和，水火相济，诸恙悉除，而臻康复。