痹证的治疗经验

朱氏擅长治疗痹证，50多年来积累了丰富的临床经验，自成体系，尤其对痹证中久治难愈的顽痹的治疗独具匠心，兹就辨证思路和用药特色约述于下。

一、阐发病机，标本兼治

痹证包括了现代医学中多种疾病，如风湿热、风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、肩周炎、骨质增生性疾病、痛风性关节炎等，其他如硬皮病、多发性肌炎、系统性红斑狼疮、结节性红斑、结节性脉管炎、血栓闭塞性脉管炎等亦有涉及。朱氏认为痹证的发生除有风、寒、湿、热诸邪之外因外，往往有阳气先虚，卫外功能降低之内因。卫外失固，病邪方能乘虚而入，袭踞经隧，气血为邪所阻则肿痛以作。所以尽管其病邪有风、寒、湿、热之别，病位有肌表、皮内、经络之异，而正虚邪入的病机则一。如失治、误治，或复感于外邪，则往往病情反复发作，缠绵日久，正虚邪恋，五脏气血衰少，气血周流不畅，经脉凝滞不通。此时病邪除风、寒、湿、热外，还兼病理产物痰和瘀，如继续发展，病邪深入骨骱，胶着不去，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，关节肿痛反复发作，以至关节变形，骨节蹉跎，不能活动。朱氏称此为“顽痹”（如类风湿、强直性脊柱炎等）。具有久病多虚、久病多瘀、久病及肾之特点。病变部位在骨，骨又为肾所主，脊柱为督脉循行之径，能督一身之脉，肾督能统一身之阳，故肾督亏虚为顽痹正虚的一面，风、寒、湿、热、痰浊、瘀血痹阻经隧、骨骱为邪实的一面。朱氏把握这一基本病机，倡导“益肾壮督”治其本，“蠲痹通络”治其标的治疗大法。此法不仅适用于顽痹的稳定期、恢复期的治疗，即使在起病期、发展期也可采用，贵在灵活变通。

“益肾蠲痹丸”即是益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标的代表方。处方：生熟地、当归、仙灵脾、鹿衔草、肉苁蓉、鸡血藤、徐长卿、老鹳草、寻骨风、炙全蝎、炙乌梢蛇、炙地鳖、炙僵蚕、虎杖、甘草等。此方以补益肝肾精血、温壮肾督阳气与祛邪散寒、除湿通络、涤痰化瘀、虫蚁搜剔诸法使用，扶正祛邪，标本兼顾，冶于一炉。此药是朱氏几十年治痹经验的结晶。经科学实验证明，该药之所以具有独特的疗效，主要是具有抗炎、消肿、调节机体免疫功能，并能减轻滑膜组织炎症、减少纤维沉着和软骨细胞增生修复作用。临床证明该药不仅能改善、控制症状，还可降低血沉、抗“O”，促使类风湿因子转阴，改善贫血、调节机体免疫功能。坚持服用，恒奏着效。

二、抓住主症，辨证用药

朱氏常告诫后学：“临证之际，必须详审辨证，药随证变，方能收效”。由于痹证是风湿类疾病之总称，它包括了现代医学中多种疾病，尽管病因不同，但它们的共同特点均以关节疼痛、肿胀、拘挛僵直为主要症状，其病因病机均以风、寒、湿、热之邪外袭，气、血、痰、瘀内阻，导致经脉痹闭，涩滞不通，深入骨髓，留伏关节。故在治疗时，朱氏常从抓主症入手，针对疾病每一阶段的主要矛盾而采取相应的措施，动态地诊察疾病，辨证用药，往往收效甚佳。

1．疼痛：根据疼痛的临床表现，将其分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛五种。风痛者，朱氏以祛风通络治其痛。轻者常用独活，用量以20～30克为佳。本品确有镇痛、抗炎、镇静、催眠之作用，惟阴虚血燥慎用，或伍以养血之品，方可缓其燥性；或用海风藤30克，以其怯游走性之疼痛。重证则宜选用蕲蛇，此药透骨搜风之力最强，乃“截风要药”。一般以散剂效佳，每次2克，一日两次，如入煎剂，则需用10克。寒痛，朱氏以温经散寒而止其痛，常选用川乌、草乌、附子、细辛等辛温大热之品。此类药善于温经散寒，宣通痹闭，且常与桂枝同用，而鲜与麻黄相伍。考乌头辛而大热，除寒开痹，力峻效宏；桂枝辛温，通阳散寒，和营达卫。二者合用，既可散在表之风寒，又可除里伏之痼冷，使气血温通，营卫调和。究麻黄虽可宣痹解凝，但有发越阳气之弊，需权衡使用。因川乌、草乌、附子均含乌头碱，用大量一般多制用，每日15～30克；生者宜酌减其量，并先煎两小时，以减其毒。细辛可用8～15克。湿痛，治当健脾化湿，参用温阳之品，湿去络通，其痛自已。朱氏常喜用大剂量苡仁、生白术，合苍术、制附子。若大便调则用生苡仁；大便溏则用熟苡仁；若关节肿甚而便溏，又非大剂量不为功者，则生熟苡仁合用，此中亦须掌握分寸。钻地风、千年健，善祛风渗湿，疏通经脉，各用30克，亦可止湿胜之疼痛。热痛者，若常规用药收效不着者，可加服羚羊角粉06克，分两次吞服，亦可用山羊角或水牛角30克代之。如关节红肿热痛仍不解者，可服用“犀黄丸”，当获挫解。同时可外用“芙黄散”（生大黄、芙蓉叶）以冷茶汁调如糊状，取纱布涂敷患处，每日一换，可加速消肿止痛。瘀痛者，多为顽痹久治乏效。关节肿痛，功能障碍，此为病邪与瘀血凝聚经隧，胶结难解，常规用药，恒难奏效，必须采取透骨搜络之品，始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀，以蠲肿痛。首选药物，则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、天南星、白芥子之属最为合拍。朱氏认为就类风湿性关节炎来说，其基本病变是滑膜炎，在体液免疫异常方面，滑膜组织有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚；类风湿因子无论是Ig M、Ig G、Ig A，都大多在关节内部产生，这些病理变化，似与痰瘀深结经隧骨骱之机理相为吻合，亦证实了朱氏选上药从痰瘀治骨节蹉跎之疼痛的正确。

2．肿胀：朱氏认为肿胀早期用祛湿消肿法，常用二妙、防己、泽泻、泽兰、土茯苓等。中后期，由湿生痰，日久终致痰瘀交阻，肿胀僵持不消，故在祛湿同时，须参用涤痰化瘀法，方可奏效。朱氏常参用化痰软坚的半夏、南星、白芥子和祛瘀剔邪的桃仁、红花、地鳖虫、乌梢蛇等。

此外，刘寄奴、苏木、山慈姑均擅消骨肿，亦可选用。

3．僵直拘挛：此乃痹病晚期之症状，主要是关节功能严重障碍，骨弱筋挛，或疼痛不已，难于动弹，十分痛苦。朱氏认为，此时应着重整体调治，扶正以祛邪。凡关节红肿僵直，难以屈伸，久久不已者，多系毒热之邪与痰浊瘀血，混杂胶结，在清热解毒同时，必须加用豁痰破瘀，虫蚁搜剔之品，方可收效。常用山羊角、地龙、蜂房、蜣螂虫、水蛭、山慈姑等，能清热止痛，缓解僵挛。如肢节拘挛较甚者，还可加蕲蛇、山甲、僵蚕等品。如属寒湿痹痛而关节拘挛者，重用川草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外青风藤、海风藤、宽筋藤善于通行经络、疏利关节，有舒筋通络之功，与鸡血藤同用，不仅养血通络，且能舒挛缓痛。伴见肌肉萎缩者，重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤，并用蕲蛇粉，每次3克，一日两次冲服，效佳。

以上诸证在辨治时，均需参用益肾壮督培本之品，药如熟地、当归、仙灵脾、淡苁蓉、巴戟天、补骨脂、鹿角片、鹿衔草等，只是培本扶正与治标祛邪的主次、孰轻孰重，当视具体情况而定，不可偏颇执着。

三、结合辨病，提高疗效

由于痹证包括了现代医学中多种疾病，且各病有自身的病理变化特点，故在用药时亦各有所异。朱氏常在辨证的基础上，结合辨病用药，如类风湿关节炎、红斑狼疮、皮肌炎属自身免疫性疾病，朱氏常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能。增生性关节炎，是关节软骨退行性变，引起骨质增生的一种进行性关节病变，朱氏常用骨碎补、补骨脂、鹿衔草、威灵仙，延缓关节软骨退变，抑制骨刺增生。同时，对于颈椎增生者加大剂量葛根，腰椎增生加川断，以引诸药直达病所。强直性脊柱炎，由于脊柱骨质疏松，椎间隙改变，脊柱周围韧带钙化，导致脊柱呈典型的“竹节样”改变，表现为脊柱强直畸形，朱氏常用鹿角、蜂房、乌梢蛇、炮山甲、蜣螂虫活血通督，蠲痹起废。痛风性关节炎属代谢障碍的疾病，他常用大剂量土茯苓、粉萆薢、威灵仙、生苡仁等降低血尿酸指标。

四、擅用虫药，巧与配伍

痹证日久，邪气久羁，深入经隧骨骱，气血凝滞不行，湿痰瘀阻胶固，经脉闭塞不通，绝非一般祛风、燥湿、散寒、通络等草木之品所能宣达，必借血肉有情之虫类药搜剔钻透，方能使浊去凝开，经行络畅，邪除正复，故朱氏治疗痹证，喜用虫类药。这是他治疗痹证的特点之一。朱氏对虫类药研究有素，熟谙药物性能，选择用药，常自出新意，既能发挥各药之特长，又能根据辨证论治的原则，巧与其他药物配伍，以协同增强，颇有得心应手之妙。如选用咸温之蕲蛇（或乌梢蛇）祛风通络，配以制川草乌、川桂枝治寒湿盛者；以咸寒之广地龙泄热通络，配以寒水石、葎草治湿热盛者；僵蚕长于祛风化痰，配以胆星或白芥子，治痰浊阻于关节者；地鳖虫善于消瘀破结，配以桃仁、红花疗瘀阻经脉者。关节疼痛剧烈，用全蝎或蜈蚣（每日3克，研末分两次吞服）搜风定痛，配以元胡或六轴子（剧药，入煎用1～2克）；关节红肿热痛用羚羊角粉或山羊角，配以忍冬藤、透骨草；关节僵肿变形者，用僵蚕、蜣螂虫透节消肿，配以泽兰、白芥子、天南星；滞气凝阻背部，背部疼痛剧烈用九香虫温阳理气，配以葛根、秦艽；病变在腰脊者，全用蜂房、地鳖虫温肾行瘀，配以川断、狗脊；背脊强直而痛、伛偻驼背者，用鹿角片、乌梢蛇补肾通督，配以鹿衔草、骨碎补；经脉拘挛活动不利者，用穿山甲通经舒挛，配以苏木、伸筋草；见环形红斑或皮下结节者，用水牛角凉血散瘀，配以赤芍、丹皮。此外，紫河车乃气血阴阳俱补，亦属血肉有情之品，朱氏常以此品加蕲蛇粉，配以大剂量黄芪、熟地治疗肌肉萎缩者。

五、佐用热药，妙治热痹

热痹多因外感热邪，或素体阴虚，感受外邪，邪从热化；或感受寒湿之邪，郁久化热所致。

“热者寒之”本为治疗之常规，但朱氏倡导：热痹的治疗，恒需佐用热药，此为朱氏治痹的又一特点。热痹不仅仅是热邪内着，它必然有热邪导致气血痹阻的病理过程，寒凉清热，不能流通气血，开其痹闭；况且疾病单纯者少，复杂者多，若系风寒湿邪郁久化热所致之热痹，往往呈现热邪夹湿或寒热错杂等证候，其治疗必须以清热药为主，辅以温通化湿散寒之品，结果导致邪热深伏，热邪未去，寒证已起，以致由急性转为慢性。热痹佐用热药，在病变早期，有开闭达郁，促使热邪迅速挫解之效；在病变的中期，有燮理阴阳，防止寒凉伤胃之功；在病变的后期，有激发阳气，引邪外出之作用。朱氏对寒凉药的选用十分审慎，他认为应以甘寒为主，而慎用苦寒之品，如龙胆、芩柏之属。古人治痹虽有取用者，毕竟易于伤阳败胃，即使有较适应证亦只能暂用，不宜久服。

朱氏治热痹佐用热药，尝以清热通络为主，佐以温通之品，如制川草乌、桂枝等。其治郁久化热症自制“乌桂知母汤”，方以川桂枝、制川草乌配生地、知母、寒水石，通过长期观察，久用无弊。在寒水石与石膏选用上，朱氏喜用寒水石，鲜用石膏。考寒水石与石膏均味辛、大寒，味辛能散，大寒能清，两药均清热泻火，除烦止渴，然寒水石味咸，入肾走血，所以不但能解肌肤之热，又可清络中之热，肌肤血络内外皆清，较石膏功效更胜一筹。知母清阳明之热，生地凉血滋阴，佐以乌头除寒开痹，桂枝温通散寒，入营达卫，共奏清热开痹之功。

温热药及清热药之用量比例应因证制宜。如风寒湿痰瘀阻络，郁久有化热之势，症见除关节疼痛、肿胀的局部症状外，若见舌红或口干或苔燥或苔薄白罩黄，即在温经蠲痹汤中增加桂枝、知母用量，以防郁热萌起，桂枝用6克、知母用10～15克。寒湿痰瘀郁久化热者，除关节症状外，若见口干而苦，口干欲饮，舌红、苔黄，即以此汤变通，予桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土茯苓，剂量视寒热进退而增减。对寒象重而热象轻的关节虽灼热，但仍以温为适者，一般制川草乌各用15克，川桂枝用10～15克，清热药选用土茯苓45克、知母10克。如寒热并重，温热药用量同前，清热药选寒水石20克、广地龙10克、忍冬藤30克。对寒象轻、热象重者，制川草乌各用6～8克，川桂枝6克。清热药除甘寒清热外，还可加用黄柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。如热痹兼见脾虚者，加用肉桂、干姜以温中运脾；如兼见发热，血沉、抗“O”增高，可加用葎草、虎杖、青风藤既退热又降血沉、抗“O”；如大便秘结，大黄可用至15克，以泄热通便，化瘀宣痹。