主诉:乏力、腹胀伴衄血一年余。
病史:
1988年7月体检发现乙肝三阳,SGPT88u,自觉疲乏,即行休息治疗,服益肝宁、复肝宁、维生素C、E等药物治疗3个月,肝功能仍未正常,后改用中药及聚肌胞、联苯双酯等西药,治疗一月后,肝功能正常,恢复工作。1989年6月因公出差较劳累,返回后自觉疲乏,伴有轻度牙龈出血,复检SGPT80u,A/G倒置,乃第二次休息治疗,用氨基酸类及护肝药物2个月后,A/G倒置纠正,但SGPT仍为78u,继续中西药结合治疗,同年10月自觉症状加重,恶心,腹胀,牙龈出血,纳减乏力,下肢浮肿,大便溏薄,小溲少而色深黄,肝肋下2cm,质中度,脾肋下4cm,肝功能复查:SGPT120u,Zn TT147u,TTT12u,A/G41/41。诊为慢性活动性肝炎,肝硬化失代偿期,脾肿大。住南通市某医院治疗,肝功能反复不正常,全身症状未见明显好转,A/G倒置,体重下降,鼻牙出血不止。至1990年3月下旬病势沉重,乃自动出院前来就诊。
面色黧晦,形瘦神疲,纳呆便溏,鼻牙出血不止,曾用各种止血剂乏效;心悸腹胀,夜寐欠实,多梦纷纭,苔薄腻,舌红边有瘀斑,脉象细弦。SGPT120u,A/G倒置,肝肋下2cm,质中等,脾肋下4cm。
病机:肝郁脾滞,瘀积已成,络伤动血。
治疗:疏肝运脾,软坚化症,和络护营。
处方:
(1)炒白术20克、广郁金20克、甘杞子20克、鸡内金10克、田基黄20克、丹参15克、紫草18克、水牛角20克、炒枣仁15克、甘草6克。7剂。
(2)复肝丸(自订方,由红参须、紫河车、参三七、地鳖虫、鸡内金、广郁金、广姜黄、炮甲片等组成),每服3克,日二次。
1990年3月28日二诊:药后鼻出血渐止,精神较振,颇感爽适,纳增眠安,便溏转实,此佳象也;苔薄,脉细弦。上方去紫草、水牛角、枣仁,续服14剂。
1990年4月11日三诊:复查肝功能:SGPT40u,A/G正常,全身症状消失,体重增加,脾肋下1cm,肝肋下15cm,续服复肝丸以巩固之。
1990年8月15日随防,一切均安,已恢复工作。
评析肝炎多为湿热之邪蕴结肝脾为患,但以邪为偏盛,因体有强弱,期有长短,故而症状表现各异,虚实、阴阳、寒热、气血之矛盾,错综复杂,变化多端,必须详辨细析,病机始能阐明,施治方可允当。
“乙肝”病在肝经营络为多,是其特点,易于伤络动血,故而导致鼻牙出血之病例,屡屡见之;一般止血药不易见效,须用紫草、水牛角(剧者用广角粉)入络清营,始克有济。而甘杞子之滋肾补肝,益阴除热尤为不可缺之药,朱氏屡用得效。本品仅《本草述》用于“诸见血证”,他书均未提及。实则凡虚性血证,均宜用之。因为肝肾精血交损所致之失血,偏寒、偏热之品均非所宜,惟枸杞乃当选之佳品,举凡鼻衄、牙宣、咯血、崩漏等证见精血内夺,肝不藏血者,在辨治方中加用枸杞,均可提高疗效。
本例因病程已长,湿热之邪戢而未靖,故以田基黄清泄之。白术、鸡内金健脾运中;丹参、郁金行气和血,善降转氨酶。枣仁安神。配合寓攻于补,消症软坚之复肝丸,既可使虚弱、胁痛、症瘕等症逐渐减轻,乃至消失,又有迅速纠正白、球蛋白倒置之功。汤丸并用,相得益彰,故收效较佳。二诊血止眠安,故用紫草、水牛角、枣仁继进,终以丸剂巩固之。