融会古今，辨证辨病

一、勇于革新，辨证辨病

任何一门科学的发展都不是封闭的、排他性的，都必须注意汲取其他自然科学之长，才能丰富与发展自己，中医学亦不例外，早在1962年朱氏就提出了辨证与辨病相结合的主张，并就此撰写了文章，表现了一位医学家客观的眼光和开拓精神。他认为，辨证论治是祖国医学理论体系的精髓，“辨证”就是临床工作者运用中医理论，通过望、闻、问、切四诊，详尽地了解临床症状和体征，通过去粗取精，去伪存真，由表及里，由此及彼的细心分析，归纳总结而得出来的，它是一个包括病因、病位、病机、病理性质及正邪斗争情况的一个综合概念。“治病必求于本”，何为“本”？“本于阴阳也”。所以辨证就是从整体上把握了人体阴阳失调后脏腑功能紊乱的状态，是中医整体观和动态的体现。“论治”就是根据辨证的结果，施以相应的治疗措施，立方用药，调动人体的正气，驱邪防变，达到治疗的目的。朱氏认为“辨证论治”的优点在于不论疾病如何千变万化，都可以从阴阳消长、正邪斗争的基本规律中，运用“四诊”、“八纲”的方法，归纳分析，提出整体的治疗措施，重新建立起“阴阳自和”的状态。这是中医在宏观、定性、动态研究方面的独到之处。所以即使是疑难杂症，只要认真地掌握了“辨证论治”这个大经大法灵活运用，就可应付裕如，取得好的疗效。如果就此以为中医已有的一套辨证论治是十全十美，不需要再前进的话，那就要犯孤芳自赏、停滞不前的错误。“辨证论治”也存在一些不足之处，在微观、定量、静态方面的研究则不够，对微观的“病”的认识，有时不免失于笼统。例如中医痹证，大体上包括了西医的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、骨质增生性疾病，其他如血栓闭塞性脉管炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、硬皮病、结节性红斑、结节性脉管炎亦有涉及。如果对这些疾病都用痹证概括之，则显然失之粗疏。朱氏强调辨证与辨病相结合，这主要指的是辨中医的证与辨西医的病相结合。他认为随着现代科学的发展，中医应学习西医的一些基础理论和方法，借助各种先进的仪器与检测手段，把疾病的症结搞清楚，有利于疾病的早期发现，早期诊断，防止误诊、漏诊，从而提高医疗质量。例如直肠癌早期，其症状往往与慢性痢疾或内痔混淆，病毒性心肌炎颇类热病后之劳倦证，如果不经过现代的各项检查，就不能早期发现，以至误诊。又如隐匿性肾炎、隐性糖尿病等，都不是仅仅靠望闻问切四诊所能确诊的，必须借助西医的检测手段。再如反胃，也有官能性与器质性的本质差异，若不结合辨病，尽管同样可以处方用药可以取得疗效，但对病的症结所在毕竟心中无数，而一旦明确了诊断，对疾病的认识更为具体，在治疗上针对性就更强，这是对辨证论治的提高。同时，辨证结合辨病也是病人的要求，也是观察疗效的需要，因为判断某些疾病是否已经治愈，不是仅靠临床症状的消失为依据，还要看各种检查数据是否正常，如肝炎病人要求肝功能化验的正常。朱氏还强调如果仅辨病而不辨证，就要走上“对号入座”的狭路，把活泼的辨证变成僵死的教条，势必毁掉中医学。如曾治一纺织女工，患子宫内膜异位症（异位至肺部），前医曾误诊为肺结核、支扩，迭治无效。朱氏根据月经闭止，每月咯血五六日，颧红掌热，口干咽燥，腰膝酸软等见症来分析，断其病本在肝肾，累及冲任，缘水不涵木，气火冲激，冲气上干，损伤肺络使然。及时采用滋肾养肝、清肺凉血、调理冲任之剂，连进十剂，月经即循常道而行。可见肯定或否定“病”和“证”的任何一方面，都是片面的、不完善的，只有将宏观辨证与微观辨病两者结合起来，探索临床证治的规律才能相得益彰。

二、宏观微观，有机结合

辨证与辨病如何相结合，朱氏认为宏观辨证用药与微观辨病用药不应该是机械的两者相加，而应当是有机的结合，必须全面掌握阴阳消长的情况，有分寸、有选择地应用。朱氏认为他的老师——已故名医章次公先生提倡“发皇古义，融会新知”，做了很多有益的探索，为我们积累了不少经验，值得我们效法。例如章先生对胃溃疡的治疗，辨病辨证相结合就很有特色。胃病一般多用辛香理气之品，但章先生一旦辨明是溃疡就避开此类药，虑其伤阴动血。他指出“凡此等证过用香燥刺激之品，未有不偾事者”。还明确指出：“溃疡性之胃酸过多，徒用和中之品无益，消炎收敛类而有刺激者，亦无益”。他因而创造性地运用大剂量的杏仁等富有油质的药物解痉缓痛；以煅鸡蛋壳、煅瓦楞子等含有钙质的药物以制酸；以马勃等清热消炎止血；以象牙屑、琥珀化瘀生肌，对病因进行针对性地治疗，从而创立了养胃消瘀、护膜医疡之大法，并制定了一张治疗胃溃疡的验方，在制方用药上突破了常规，若与微观辨病相结合，把整体和局部结合起来，从而提高了临床疗效，积累了不少经验。例如对浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、肺结核咯血等病使用抗结核药而久不愈者，朱氏认为必须从整体出发，此等病证其本属虚，但均有瘀滞的表现，治宜病证结合，标本兼顾，自创“保肺丸”治之。处方：地鳖虫、紫河车各120克，百部180克，制首乌、白芨各450克，共研细末，另以生地榆、黄精、葎草各180克煎取浓汁泛丸如绿豆大，每服9克，日二次。一般服用半月后即见效，潮热、咳呛、咯血、盗汗均显见减轻，血沉减慢，连服2～3月以上，病灶可趋吸收或闭合。此方配伍精当，力专效宏。方中地鳖虫活血散瘀，朱氏扩展引申运用于肺结核久不钙化者，意在推陈致新；紫河车为血肉有情之品，滋补气血精液，治虚劳久咳；百部润肺定咳，抗痨杀菌；制首乌滋补肝肾，并能“实肺虚、止吐血”（《本草从新》）；白芨补肺泄热，敛肺止血，逐瘀生新，消肿生肌；地榆凉血止血，清热抗痨；葎草清热解毒，消瘀抗痨；黄精补肾润肺，有抗痨之功。此方既辨证，又辨病，既治标，又治本，充分反映了朱氏诊疗的思路，颇有启迪。

三、中西结合，突出特色

朱氏积极开展用中医药治疗急症的研究工作，经过不懈的努力，有益的探索，取得了一定的成绩。他强调中医急症要突出中医特色，发挥中医中药优势，在具体临床实践中一定要以祖国医学理论作指导，在辨病的基础上要进行辨证论治，如果仅是为某个病的病名所拘，是炎症选用几味苦寒消炎药，是病毒就选用几味抗病毒药，则无异是取消辨证论治，如果脱离中医理论体系来研究，就会走上废医存药的危险道路。

60～70年代朱氏常被邀请去市传染病院给病人会诊，病人多为急、重、危者，经配合中药治疗后，常获得较佳的疗效，如乙脑极期的治疗，乙型脑炎属于中医“暑温”、“暑痉”、“暑厥”之范畴，其病来势凶险，传变迅速，若治不及时或治不得法，极易昏痉致变。临床可见乙脑极期由于邪毒炽盛，痰浊阻滞，而清窍被蒙，症见高热神昏，喉间痰如拽锯，惊厥频作，往往出现心力衰竭和呼吸道的窒息，内闭外脱而突变。朱氏认为在乙脑极期，“热、痰、风”为其临床表现，以“痰”为矛盾的主要方面，盖热踞痰为凶险，痰热交蒸，则风动痉厥矣。是以“风”则多变，“痰”则最险，痰阻则窍闭，闭不开则脱变。朱氏治此症，以涤痰泄热为主要手段，以清心开窍为目标，采用验方“夺痰定惊散”治疗。处方：

方中全蝎不仅有祛风定惊之功，并可涤痰、开瘀、解毒，张山雷氏即认为蝎尾有“开瘀降逆”之功，由于本品开瘀解毒，熄风定惊功著，故用为主药；巴豆霜之应用，是受《外台》“桔梗白散”（桔梗、川贝、巴豆）的启示，取其迅扫膈上之痰涎，下胃肠之壅滞，开气道之闭塞；更以胆星祛风痰；川贝、竺黄、硼砂清痰热；雄黄、朱砂解毒坠痰；犀黄镇惊、解毒、清热、化痰；麝香开窍慧神，共奏化痰开闭、通腑泄浊、熄风定惊之功，朱氏不仅以此用于乙脑极期，而且对肺炎、中毒性菌痢、百日咳脑病、脊髓灰质炎等痰浊交阻、痰鸣如嘶之症，用之亦有泄化痰浊、防止窒息之效，达到了异病同治之妙。历年使用，屡建殊功。

朱氏还将著名的解毒消炎成药——“六神丸”，用于内科急症治疗。众所周知，六神丸擅治咽肿、喉痈、痈疽、疔疮等症。通过临床实践，朱氏认为六神丸的适应证绝不只于此，六神丸的药物组成很值得研究。牛黄一味，《本经》早有记载，一直作为名贵的芳香开窍、清热解毒、利痰镇惊药。它含有胆固醇、麦角固醇，并含丙氨酸等七种氨基酸，不仅有镇静、抗惊和强心之功，且有促使红细胞新生的作用，所以日本医家用作“强壮药”。蟾酥有很强的攻毒消肿、辟恶通窍、强心定痛之功。《本草纲目》称其治“一切恶肿”，近年来发现它在组织培养的癌细胞、动物肿瘤模型及临床应用均有不同程度的抗癌作用，值得重视。它的辟恶通窍作用，可用于和其它药物配伍，治疗痧疫昏厥、霍乱吐泻等症。据药理分析，它含有蟾酥甙和蟾酥灵等，能强心升压及兴奋呼吸，其兴奋呼吸比尼可刹米、戊四氮、洛具林还强。十分有意义的是，蟾酥的强心作用与它能显著增加心肌蛋白激酶活性有关，而对其它内脏蛋白激酶活性几乎没有影响，它没有类似心得安一类的副作用。由有关单位研制成功的“蟾力苏注射液”，是用从蟾酥中进一步提取出来的有效成分——脂蟾毒配基制成的新型急救药，兼有兴奋呼吸、强心、升压的效应。由于其升压作用迅速，持续时间较长，并无血压过度升高的现象，对于新生儿窒息，对于麻醉、镇痛、镇静等药物引起的中枢性呼吸抑制，都有较好的治疗效果；对于肺心病、肺炎等引起的呼吸、循环衰竭，也有治疗效果。麝香有香窜透络、开窍化瘀之功，它易分离出香味成分——麝香酮，是一种挥发油，能使呼吸和心跳增加，本品少量可增进大脑机能，多量反而有麻痹作用，又能促进各腺体的分泌，有发汗和利尿作用。世俗皆知麝香为散气通窍之药，而忽略其强心健脑作用，诚为憾事。陶节庵以参、附、桂等品与麝香组成“回阳救急汤”，实有卓见。冰片一味，《本草纲目》称其“通诸窍，散郁火”，并能消肿止痛；其开窍回苏功类麝香，但作用稍逊，主要用于温热病的神昏痉厥以及中风痰厥、中恶、卒然昏倒等内闭证候。珍珠能镇惊坠痰，它含有大量钙素及多种氨基酸，与牛黄合用具抗霉菌之效。雄黄能解毒辟秽，它含有三硫化二砷，可以抑制巯基酶系统以影响细胞代谢。诸药配合，共奏清热解毒、消肿止痛、强心安神、镇痉回苏之功。故朱氏将六神丸用于热病引起之休克及心衰、早期呼吸衰竭等危重证候，有独到之功，对于哮喘发作者能顿挫其喘逆。因六神丸具有较好的强心止痛之功，所以亦可用于冠心病之心绞痛者。

朱氏还将六神丸用于肿瘤病人，每服10粒，一日三次，有较好的止痛作用。